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nam aidsmap: Undetectable viral load and transmission – information for people with HIV
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醫療資訊審議委員：國立成功大學醫學院附設醫院 內科部感染病科 李佳雯主治醫師
- U=U ：測不到病毒量＝不具有傳染力。
- 穩定接受 HIV 藥物治療的感染者，在體內病毒量連續六個月以上都測不到（在 200 copies/mL 以下）的狀態下，這位HIV感染者就不會透過性行為將 HIV 傳染給其他人。
- U=U 是透過可靠的科學研究，及大量的受試樣本得到的醫學共識。
成為 HIV 感染者的這十幾年，聽過不少感染者好友告訴我屬於他們的故事。在這些與好友的對談及聆聽的過程裡，總能讓我對生命有不少的反思，並且在當中找到繼續與 HIV 相伴共生的力量。
在聽過這許多的故事後，我必須老實的說：
HIV 感染者會擔心的事情，可能比你想像的更多！
這些擔憂，從跟自己有直接關係的議題，例如：
可不可以健康活到老？怎麼維持健康？老了可以住在哪？治療的過程會不會有副作用？要去哪裡看病？可以去哪裡洗牙？會不會被拒診？別人會不會知道我是感染者？交往的對象知道後會不會離開我？我會不會因為感染 HIV 失去工作？該怎麼告訴別人我是感染者…
甚至在某些時候會開始思考：
『如果跟我做愛的對象因為我得到 HIV 怎麼辦？』。
在有 HIV 相伴後，身為 HIV 感染者，總是會在某些時刻，陷入這些擔心中。
如果你問我：『在雞尾酒療法之後，對 HIV 感染者的生活造成最大影響的事件是什麼？』
我會立刻回答你：『測不到病毒量=不具傳染力，也就是 U=U （ Undetectable = Untransmittable ）』
U=U 當然不會是所有問題及憂慮的解方，也不應成為區分感染者的標準，這個世界在短時間內，也不會因為 U=U ，集體改變成為友善 HIV 的新世界。
但我確實相信，透過 U=U 的結論與醫學界的共識，將會逐漸消弭人們對於 HIV 的恐懼，人們也會越來越清楚這個只要好好治療就不會傳染給他人的疾病，進而逐漸淡化長久以來伴隨 HIV 而來的污名及歧視。
想問問同為 HIV 感染者的你：『 U=U 究竟是什麼？對你有什麼意義？』
這一篇是特別為你準備的，期待我們都能瞭解 U=U，進而獲得勇氣勇敢去愛。
什麼是 U=U
Undetectable = Untransmittable 簡稱 U = U ，意思是，測不到病毒量=不具有傳染力。
更具體的說：一位穩定接受 HIV 藥物治療的感染者，在體內病毒量至少連續六個月都測不到（在200 copies/mL以下）的狀態下，這位 HIV 感染者就不會透過性行為將 HIV 傳染給其他人。
透過持續而有效的 HIV 藥物治療，能夠將感染者身體裡的 HIV 含量（也就是大家熟知的『病毒量』），降低到檢測儀器無法檢測到的程度。這就是我們說的『病毒量測不到』，或更進一步簡稱為『測不到』。
體內測不到病毒量不代表你已經治癒。
舉例來說，目前在台灣的檢測儀器最低可以檢測到 20 或 50 copies/mL 以上的病毒量，如果你體內的實際的病毒量是 18 copies/mL ，那麼在檢測報告上，就會顯示為 <20 copies/mL 或『病毒量測不到』，因為大多數的檢測儀器沒有敏銳到可以檢測到在你體內的極微量病毒。
你或許可以這樣思考，感染者透過穩定的服用 HIV 治療藥物，將 HIV 抑制到極微量的狀態。而體內檢測不到病毒量也意味著你的體液中，沒有足夠的病毒可以在性交的過程中讓對方感染 HIV 。換句話說，你不具有傳染力，也就是處在 U=U 的狀態之中。
你可能會問我：服藥治療多久之後，體內的病毒量可以達到測不到的狀態？
在感染 HIV 之後最初的階段（學理上稱為 HIV 急性感染期），病毒量通常非常高，可能會達到百萬以上 copies/mL 。也由於體內的病毒量非常高，所以非常有可能在自己也還不知道感染 HIV 的情況下，就將 HIV 傳染給他人。
在HIV急性感染期之後，病毒量通常會下降。一般來說，一位未接受治療感染者的體內病毒量會在 50,000 copies/mL 左右，在此狀況下，仍然具有相當程度的傳播風險。
在開始接受 HIV 藥物治療後，病毒量通常會迅速下降。大約在開始服藥治療三到六個月內，大部分感染者的病毒量可以被抑制到測不到的狀態。
我們從現有的 U=U 科學證據中得知，只要你連續六個月以上、體內病毒量維持在 200 copies/mL 以下，就處於 U=U 的狀態。就如我們前面談到的，當你體內的病毒量低於 20 或 50 copies/mL 的時候，台灣的多數醫療機構的檢測報告上就會顯示為『測不到』，也就無需擔心自己在性行為過程中會將 HIV 傳染給性伴侶。
另外我們想要特別說明，依據科學證據，需要『連續六個月以上』體內病毒量測不到，才能確保你已經處在 U=U 的狀態。在台灣，如果你已經開始進入治療，每三到六個月都會抽血檢驗你體內的病毒量。也就是說，如果你連續兩次定期的抽血檢驗病毒量都測不到，那麼就符合 U=U 的定義：測不到病毒量 = 不具有傳染力。
U=U 共識的科學證據
你或許會懷疑，U=U 這個想法只是倡議單位提出的口號。事實上， U=U 這個當代醫學界的共識，是在嚴謹的科學研究後而得到的結論與證據。也正因 U=U 立基在可信的科學研究之上， 2018 年 7 月世界衛生組織 WHO 已正式公告：「沒有證據顯示一個成功並持續透過抗病毒藥物將病毒量控制在測不到的感染者，會透過性行為將 HIV 傳染給其非感染者伴侶。」
以下，我們將與你分享構成 U=U 共識的重要科學證據及實驗數據。
- 2008 年，瑞士宣言
<瑞士宣言>是一份由 Pietro Vernazza 醫師觀察想懷孕的異性戀血清相異伴侶後，發表在 Bulletin of Swiss Medicine 中的一篇醫學聲明。（編按：『血清相異伴侶』，後續簡稱為『相異伴侶』，是指伴侶中的一方是 HIV 感染者，另一位是 HIV 陰性的非感染者）
在 <瑞士宣言> 中明確的指出：『感染者體內病毒量在儀器測不到的程度下，不會透過性行為傳播 HIV 。』在這份聲明中， Pietro Vernazza 醫師也清楚的交代了在他的觀察當中，不會透過性行為傳播 HIV 的前提：
- 感染者穩定且規律地服用 HIV 治療藥物，定期接受醫師的評估。
- 病毒量維持在測不到（ <40 copies/mL ）的程度超過六個月。
- 沒有感染其他性傳染病
- 2011 年， HPTN 052 Trial
HPTN 052 是一項 2005 – 2010 年間，在非洲、南美、泰國的醫學中心進行的臨床試驗。透過針對 1,763 對相異伴侶（當中 98% 是異性戀相異伴侶）追蹤及研究後發現，通過治療 HIV 可以降低 96% 透過性行為將 HIV 傳染給非感染者伴侶的風險。沒能到達百分之百的效力是因為其中有一位在治療組的 HIV 非感染者伴侶在試驗追蹤過程中被發現感染 HIV 病毒。
值得特別注意的是，進一步檢視試驗過程中感染了 HIV 的那位試驗者後發現，他感染 HIV 的時間點，是發生在他的感染者伴侶剛開始治療 HIV ，並且病毒量還沒有降到測不到的時候。如果排除這個感染個案，在 HPTN 052 為期四年的研究過程中，沒有任何一位體內病毒量測不到的 HIV 感染者，將 HIV 傳染給他們的非感染者伴侶。
- 2016 年， PARTNER 1
PARTNER 1 是在 2010 – 2014 年間在西歐進行的觀察性研究的分析。這個研究案針對 888 對相異伴侶進行追蹤與分析。這 888 對相異伴侶的背景如下：
- 當中包含了 340 對男同志伴侶及 548 對異性戀伴侶。
- 受試伴侶中的 HIV 感染者，體內病毒量皆抑制在 200 copies/mL 以下六個月以上。
- 研究請受試伴侶自我報告沒有戴保險套的性行為次數。
在平均追蹤 1.3 年後得到以下的結果：
- 在追蹤期間，男同志伴侶總計發生過約 22,000 次無套性行為、異性戀伴侶總計發生過 36,000 次無套性行為。
- 在測試期間共有 11 位非感染者伴侶感染了 HIV 。經過基因檢測比對之後發現，沒有任何一位是被自己試驗中的感染者伴侶傳染 HIV 。
在這份報告發表之後也針對男男性行為的相異伴侶擴大收案，持續追蹤分析到 2018 年，而 2018 年發表的結論，也就是我們後續會聊到的PARTNER 2。
- 2017 年，Opposite Attract study
Opposite Attract study 是 2012 – 2016 於澳洲、巴西和泰國進行的觀察性研究。當中參與研究受試者的背景如下：
- 總共有 343 對男同志伴侶參與這個研究
- 其中 75% 的 HIV 感染者，體內病毒量在追蹤期間為測不到的狀態
- 其中有 34% 的非感染者伴侶使用 PrEP 做為預防工具
統計分析後，得到以下的結果：
- 估計在追蹤期間共發生過 16,800 次無套肛交。
- 在測試期間共有 3 位非感染者伴侶感染了 HIV 。但經過基因檢測比對之後發現，沒有任何一位是被自己的感染者伴侶感染。
- 2018 年，PARTNER 2
PARTNER 2 是在 2014 – 2018 年間在西歐多個國家、多個收案單位進行的觀察性研究。這個研究案針對 782 對血清相異的男同志伴侶進行追蹤與分析。
這 782 對男同志相異伴侶的背景如下：
- 受試伴侶中的 HIV 感染者，體內病毒量皆在 200 copies/mL 以下六個月以上。
- 研究請受試伴侶定期回報無套性行為的次數。
- 受試伴侶當中的非感染者沒有使用 PrEP 或 PEP 做為預防工具。
在平均追蹤 2 年後得到以下的結果：
- 估計在追蹤期間，總計發生過 76,088 次無套肛交。
- 在測試期間共有 15 位非感染者伴侶感染了 HIV 。經過基因檢測比對之後發現，沒有任何一位是被自己的感染者伴侶感染。
當 2008 年 Pietro Vernazza 醫師提出 <瑞士宣言> 時 U=U 的概念還沒有成形，醫學界也對這份聲明稿的內容還抱持著高度懷疑的態度。但透過 HPTN052 、 PARTNER 1 、 Opposite Attract 、 PARTNER 2 等嚴謹的科學研究，及將近 130,000 次沒有戴保險套的性行為後，瑞士宣言中的聲明，成了事實，也成了當代醫學界的 U=U 共識：
病毒量測不到 = 不具傳染力。
U=U 對感染者的意義
對於許多 HIV 感染者來說， U=U 不僅代表著有機會降低從性而來的焦慮，更是一個能夠提升生活品質的科學證據。這意味著，如果你穩定地接受 HIV 藥物治療，並持續處於病毒量測不到的狀態，你就無需擔心自己會透過性行為將 HIV 傳染給你的性伴侶。
另一方面，如果你們是希望懷孕的異性戀相異伴侶， U=U 對你們來說也是一個相當重要的科學訊息。這代表著，如果陽性感染者持續接受 HIV 藥物治療並且已經維持在測不到病毒量的狀態，你們也可以像非感染者夫妻一樣選擇採取自然的受孕方式。
另一方面， U=U 這個科學共識，也正逐漸影響 HIV 相關的法律。關於在台灣 HIV 相關法律的細節，建議你可以閱讀<是保障還是枷鎖？淺談HIV感染者在台相關法律>一文，在當中，我們將更深入談到 U=U 為台灣 HIV 相關法律帶來的改變。
我該向性伴侶解釋 U=U 嗎？如果要，該怎樣解釋？
我明白，身為一個 HIV 感染者，要跟性伴侶說明自己的感染狀態，需要經歷的恐懼及不安全感、還有可能被拒絕、甚至來自對方比被拒絕更糟糕的回應內容。但我們還是想建議你，如果可以，請試著跟你的性伴侶說明你已經達到 U=U 的狀態，並且向他們說明 U=U 所代表的意義。
身處華人社會的我們，就算是跟自己最親近的人，也不大容易坦然的談論性相關的話題，對吧？！對我來說，『性』這件事情一直都不只是單純的性行為，還牽涉到對彼此的信任、以及人與人之間最深刻的互動。在這樣的思考之下，我個人的選擇是會跟對方說明 HIV 相關的疾病知識及科普證據（這當中也包含 U=U 的訊息），並找適合的時機讓對方知道我是感染者。
告知，一向都不是容易的。關於要不要告知感染者身份及如何告知，我們建議你除了可以針對自己的情況進行評估及思考之外，也可以參閱<給你，HIV感染新鮮人>當中 <怎樣告知你的感染狀況呢？> 的章節，在當中我們提供了一些思考的切入點讓你參考。
如果你在思考之後，決定跟對方分享自己 U=U 的狀態及相關資訊，你可能面臨以下幾種不同的回應，我們想與你分享，之後你可以怎樣思考？還有之後你也許可以這樣做。
▪️如果你的性伴侶回應是正向或中立的
如果你的性伴侶在聽過你說明自己 U=U 的狀態後，最好的狀況是，他們可以抱持著正向或中立的態度繼續與你互動。如果你們之前曾依靠其他的預防措施防止 HIV （例如：使用保險套或 PrEP ），在 U=U 的前提之下，你們將有機會可以共同決定之後要怎麼做。另一方面，如果可以，我會建議你可以再找適當的機會多跟對方說明 U=U 較深入的細節（如科學證據等）。擴大推廣 U=U 的觀念與正確的HIV疾病知識是必要而重要的。當越來越多人可以知道這些訊息，我們將更有機會去除 HIV 的污名及標籤、並提升大環境對 HIV 的友善程度，進而可以讓感染者更自在的生活、更自在的與他人互動。
▪️如果你的性伴侶一時之間沒辦法做出回應
對方在聽完你的說明之後，可能需要一些時間才能接受 U=U 的訊息，並且將 U=U 視為一種預防感染 HIV 的方式。在這樣的狀態之下，他們可能會暫時不知道該怎樣回應你、或對 U=U 在科學上的準確性抱著質疑的態度。你可能會非常急切的想跟他說明或辯論，但建議你，或許可以先透過醫護人員或 HIV 相關 NGO 的工作者等專業、可靠的資訊來源向他們說明 U=U 的訊息。
除此之外，你也可以先寄送一些相關的文章或資料讓他們閱讀，除了可以透過文字告知正確的信息外，也給對方一些時間消化這些訊息、並且讓理性的思考開始運作。
我們在站裡，也為非感染者朋友撰寫了一篇文章<你知道什麼是 U=U 嗎？>，透過這篇文章，我們希望可以透過文字向他們說明測不到病毒量，就等於不具感染力的意義及證據。
▪️如果你的性伴侶給的回應是負向的
請記得無論是什麼議題，都會有人不同意、甚至用惡意的方式來回應你。在告知 U=U 的相關訊息時也是如此。在這樣的情形下，我們建議你要先在『告知對方相關訊息』和『照顧好自己』之間找到平衡。在大多數的狀況下，我會建議你需要『先照顧好你自己』。
我在這邊說的『先照顧好你自己』，包含照顧好你得知對方回應當下的情緒、感受，並要讓自己免於受到不必要的侵擾等。當然，也還包括如何思考後續要如何跟對方互動的這些細節。
這個部分由於有太多因人而異的細節，我們會建議你跟 HIV 相關 NGO 預約及洽談，相信透過具體背景的評估，和專業的社工建議及幫忙，可以更具體的幫助你面對這些回應。
另外還有一件事情想特別提醒你。如果你自己已經處於 U=U 的情況，你唯一可以確認的是你自己不會將 HIV 傳染給你的性伴侶。但如果你的性伴侶還有其他性伴侶或性關係，讓你的性伴侶了解其他可以預防 HIV 的方式（如保險套或 PrEP 等）就相當的重要。
你除了可以請醫護人員，或 NGO 的工作人員協助與對方說明之外，我們同時也將一些如何避免 HIV 感染的資訊彙整成<想降低感染HIV的風險，你可以這樣做>一文，建議你可以先行閱讀獲取相關的知識，或將這篇文章寄送給對方閱讀。
在 U=U 之外，你可能還會有這些疑問
在瞭解 U=U 的意義及科學證據之後，你可能還有一些想問的問題，我們建議你可以與你的感染科醫師、愛滋個案管理師，或 HIV 相關 NGO 的工作人員聊聊，以獲得更進一步的知識與訊息。
以下我們整理了一些常見跟 U=U 相關的問題給你參考，期望能夠讓你更瞭解病毒量驗不到 = 不具感染力，這個與你有直接相關的議題。
▪️U=U 、 HIV 病毒量，及性傳染病 ( STI ) 的關係
在繼續聊病毒量與性傳染病（英文簡稱 STI ）的關係前，我們想提醒你：穩定的接受 HIV 藥物治療，可以避免你將HIV傳染給你的伴侶。但 HIV 藥物治療『不能』避免你及你的伴侶感染其他的性傳染病（如淋病、菜花、梅毒，或 B / C 型肝炎等）。
正因如此，我會建議你們可以定期進行性傳染病的篩檢，並且可以考慮配合使用保險套避免感染 STI。
另一個常見的問題是：如果我感染其他的 STI ，是不是會導致體內的 HIV 病毒量增加？以目前看到的研究數據，我們需要分成『尚未接受 HIV 藥物治療』及『已經達成 U=U 狀態』這兩種狀況來做說明。
感染其他 STI ，確實會使『尚未接受 HIV 藥物治療的感染者』體內的病毒量增加。例如：有研究指出感染梅毒可能會使體內的病毒量增加一倍。也有醫學研究指出，非感染者如果罹患其他的 STI ，感染 HIV 的風險也更高。
▪️是不是只要開始治療 HIV 後，都會達到病毒量測不到的狀態？
以現有的臨床統計數據來看，開始 HIV 藥物治療後，如果病毒量一直無法達到測不到的狀態，這通常都跟服用藥物的狀況有關，例如可能因為某些因素而時常忘記服用治療藥物，或是在沒有跟醫師討論的前提下，自行停止服用治療藥物。
如果只是偶爾忘記服用 HIV 治療藥物（一個月在一次以下），不太可能導致你的病毒量恢復到可以被檢測到的狀態，但如果時常忘記服用藥物，或自行停止藥物治療，就有可能會導致體內的病毒量增加，並且再次升高到體內病毒量可被偵測的狀態。
另一方面，有些感染者可能會經歷短暫的病毒量微幅提升，可能從原本測不到的狀態，短暫上升到 60 到 150 copies ，然後在下一次檢測的時候又回到測不到的狀態。在這個情況下，請不要過度擔心。
在 PARTNER 和 Opposites Attract 的研究中，『測不到』的定義是低於 200 copies/mL。從現有的科學證據我們可以得知，只要你體內的病毒量低於 200 copies/mL，就不會將 HIV 傳染給你的性伴侶。
但如果病毒量上升的狀況，與你忘記服用或延遲服用治療藥物的時間有明確的因果關係。或在連續兩次的檢測中，你的病毒量都在可被檢測到的狀態。我們會建議你與你的感染科醫師討論進一步的處理方式。
就像我們在 < HIV 治療藥物資訊大彙整 > 當中提到的，與醫師一起合作、找出最適合你的治療方案是你的權利、也是你的責任，如果病毒量回升（即使只是出現微量的變化）讓你有所疑慮，請勇敢的跟你的醫師聊一聊吧。
在達到 U=U 狀態後，是不是去檢驗就會是HIV陰性？
不是的，在達到 U=U 的狀態後，如果進行 HIV 的篩檢，依舊會得到 HIV 陽性的檢驗結果。因為 HIV 篩檢檢驗的是 HIV 的抗原和抗體，而人體身上的抗體並不會因為接受 HIV 藥物治療而消失。
正因如此，如果你在達到 U=U 的狀態之後，可能還是會面臨伴隨公司體檢、兵役體檢而來的出感染櫃的壓力。在此情形下，我們建議你在要去檢驗前，可以先閱讀<給你， HIV 感染新鮮人>當中跟體檢相關的章節。我們將告訴你一些可行的處置方式及小 Tips。
在達到 U=U 狀態後，是不是就能預防所有的傳播風險？
從現有的科學實驗及研究中我們可以得知，如果你處於病毒量測不到的狀態，那麼在口交、陰道交、肛交這些『性行為』的過程中，都不會將 HIV 傳染給你的性伴侶。但現有的實驗結果及研究，『沒有』進行 U=U 與下列這些行為關連性的相關研究，這些領域包括：
- 輸血及器官移植
- 共用針具的靜脈注射行為
- 經皮膚的針扎行為
- 母嬰間的垂直感染
上面提到的這四個方面，由於沒有直接的研究可以提供準確的數據讓我們參考，所以我們無法肯定的回覆你 U=U 與這些行為的關連性，或 U=U 的狀態下，具體可以下降多少百分比的傳染風險。但是，仍然可以確定的是，感染者體內的病毒量越低，傳染風險越低。
針對母嬰間的垂直感染，我們在<這樣有可能會感染 HIV 、但這樣不會>有較詳細的說明，包括目前已知的感染風險，以及感染科及婦產科醫師會給感染者孕婦的建議。如果你是正在準備受孕的感染者，或想更深入些瞭解這個議題，建議你可以花些時間閱讀。
