〔文章加入收藏〕 醫藥資訊引用及翻譯自nam aidsmap: Undetectable viral load and transmission – information for HIV-negative people
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醫療資訊審議委員：國立成功大學醫學院附設醫院 內科部感染病科 李佳雯主治醫師
- U = U ：測不到病毒量＝不具有傳染力
- 穩定接受 HIV 藥物治療的感染者，在體內病毒量連續六個月以上都測不到（在 200 copies/mL以下）的狀態下，這位 HIV 感染者就不會透過性行為將 HIV 傳染給其他人。
- U=U 是透過可靠的科學研究，及大量的受試樣本得到的醫學共識。
想先問問你，如果提到愛滋病患、或 HIV 感染者，你會想到什麼畫面？
我還記得多年前那些充滿威脅口吻的愛滋病衛教資訊，例如：『一旦得（愛滋）病，除了不幸被迫感染者外，如為自作孽者，將會是失去尊嚴，活得痛苦，死得難堪又難看。』
我無意在此討論這樣的文宣內容是否合適、是否可以達到疾病教育的目的。但不可諱言，這些文宣確實直接或間接的影響著閱讀者對於HIV / AIDS這類疾病的認知。
有很長一段時間，當提到愛滋病或感染 HIV ，我們可能會直覺的聯想到『會死』、『噁心』、『骯髒』、『想故意傳染給別人』、『要吃很多藥』、『很痛苦』等畫面及文字。
很多年過去了。就像很多疾病一樣，隨著人類對這個疾病的瞭解，及治療方式的進步，在今日，即便感染 HIV 還是無法被治癒，但就像其他的慢性疾病一樣，透過穩定的治療及控制， HIV 感染者已經可以跟一般人一樣的如常生活。
當我們不清楚一個疾病在現代的醫學發展及醫療現況，那麼我們就可能會因為過時的訊息及既有的刻板印象，而對這個疾病產生不必要的害怕及恐慌。
除了前面提到 HIV 在治療上的不同，以下我們也希望可以跟你分享『 U=U 』這個重要的觀念。或許在你閱讀之後，你將發現 HIV 這個疾病已經跟你過往的認知不大一樣。
準備好了嗎？那就讓我們來聊聊 U=U 這個當代的重要醫學共識。
什麼是 U=U
Undetectable = Untransmittable 簡稱 U=U ，意思是，測不到病毒量=不具有傳染力。
更具體的說：一位穩定接受 HIV 藥物治療的感染者，在體內病毒量至少連續六個月都測不到（在 200 copies/mL以下）的狀態下，這位HIV感染者就不會透過性行為將 HIV 傳染給其他人。
透過持續而有效的 HIV 藥物治療，能夠將感染者身體裡的 HIV 含量（也就是大家熟知的『病毒量』），降低到檢測儀器無法檢測到的程度。這就是我們說的『病毒量測不到』，或更進一步簡稱為『測不到』。
體內測不到病毒量不代表你已經治癒。舉例來說，目前在台灣常見的檢測儀器最低可以檢測到 20 或 50 copies / mL以上的病毒量，如果體內的實際的病毒量是 18 copies / mL，那麼在檢測報告上，就會顯示為 <20 copies/mL或『病毒量測不到』，因為常見檢測儀器沒有敏銳到可以檢測到體內的極微量病毒。
你或許可以這樣思考，感染者透過穩定的服用 HIV 治療藥物，將 HIV 抑制到極微量的狀態。而體內檢測不到病毒量也意味著在感染者的體液中，沒有足夠的病毒可以在性交的過程中讓對方感染 HIV 。換句話說，這名感染者不具有傳染力，也就是處在 U=U 的狀態之中。
你可能會問我：服藥治療多久之後，感染者體內的病毒量可以達到測不到的狀態？
在感染 HIV 之後最初的階段（學理上稱為 HIV 急性感染期），病毒量通常非常高，可能會達到百萬以上 copies/mL 。也由於體內的病毒量非常高，所以非常有可能在自己也還不知道感染 HIV 的情況下，就將 HIV 傳染給他人。
在 HIV 急性感染期之後，病毒量通常會下降。一般來說，一位未接受治療感染者的體內病毒量會在 50,000 copies/mL左右，在此狀況下，仍然具有相當程度的傳播風險。
在開始接受 HIV 藥物治療後，病毒量通常會迅速下降。大約在開始服藥治療三到六個月內，大部分感染者的病毒量可以被抑制到測不到的狀態。
我們從現有的 U=U 科學證據中得知，只要感染者連續六個月以上、體內病毒量維持在 200 copies/mL 以下，就符合U=U的狀態。就如我們前面談到的，當體內的病毒量低於 20 或 50 copies / mL的時候，台灣的大多數醫療機構的檢測報告上就會顯示為『測不到』，也就無需擔心感染者會將 HIV 經由性行為傳染給其他人。
U=U 共識的科學證據
你或許會懷疑， U=U 這個想法只是倡議單位提出的口號。事實上， U=U 這個當代醫學界的共識，是在嚴謹的科學研究後而得到的結論與證據。也正因 U=U 立基在可信的科學研究之上， 2018 年 7 月世界衛生組織 WHO 已正式公告：「沒有證據顯示一個成功並持續透過抗病毒藥物將病毒量控制在測不到的感染者，會透過性行為將愛滋病毒傳染給其非感染者伴侶。」
以下，我們將與你分享構成 U=U 共識的重要科學證據及實驗數據。
2008 年，瑞士宣言
<瑞士宣言>是一份由 Pietro Vernazza 醫師觀察想懷孕的異性戀血清相異伴侶後，發表在 Bulletin of Swiss Medicine 中的一篇醫學聲明。（編按：『血清相異伴侶』，後續簡稱為『相異伴侶』，是指伴侶中的一方是 HIV 感染者，另一位是 HIV 陰性的非感染者）
在 <瑞士宣言> 中明確的指出：『感染者體內病毒量在儀器測不到的程度下，不會透過性行為傳播 HIV 。』在這份聲明中， Pietro Vernazza 醫師也清楚的交代了在他的觀察當中，不會透過性行為傳播 HIV 的前提：
- 感染者穩定且規律地服用HIV治療藥物，定期接受醫師的評估。
- 病毒量維持在測不到（ <40 copies/mL ）的程度超過六個月
- 沒有感染其他性傳染病
2011 年， HPTN 052 Trial
HPTN 052 是一項 2005 – 2010 年間，在非洲、南美、泰國的醫學中心進行的臨床試驗。透過針對 1,763 對相異伴侶（當中 98% 是異性戀相異伴侶）追蹤及研究後發現，通過治療 HIV 可以降低 96% 透過性行為將 HIV 傳染給非感染者伴侶的風險。沒能到達百分之百的效力是因為其中有一位在治療組的 HIV 非感染者伴侶在試驗追蹤過程中被發現感染 HIV 病毒。
值得特別注意的是，進一步檢視試驗過程中感染了 HIV 的那位試驗者後發現，他感染 HIV 的時間點，是發生在他的感染者伴侶剛開始治療 HIV ，並且病毒量還沒有降到測不到的時候。如果排除這個感染個案，在 HPTN 052 為期四年的研究過程中，沒有任何一位體內病毒量測不到的 HIV 感染者，將 HIV 傳染給他們的非感染者伴侶。
2016 年， PARTNER 1
PARTNER 1 是在 2010 – 2014 年間在西歐進行的觀察性研究的期中分析。這個研究案針對 888 對相異伴侶進行追蹤與分析。這 888 對相異伴侶的背景如下：
- 當中包含了 340 對男同志伴侶及548對異性戀伴侶
- 受試伴侶中的 HIV 感染者，體內病毒量皆抑制在 200 copies/mL 以下六個月以上
- 研究請受試伴侶自我報告沒有戴保險套的性行為次數
在平均追蹤 1.3 年後得到以下的結果：
- 估計在追蹤期間，男同志伴侶總計發生過約 22,000 次無套性行為、異性戀伴侶總計發生過 36,000 次無套性行為。
- 在測試期間共有 11 位非感染者伴侶感染了 HIV 。經過基因檢測比對之後發現，沒有任何一位是被自己試驗中的感染者伴侶傳染 HIV 。
- 在這份期中報告發表之後也針對男男性行為的相異伴侶擴大收案，持續追蹤分析到 2018 年，而 2018 年發表的結論，也就是我們後續會聊到的 PARTNER 2 。
2017 年， Opposite Attract study
Opposite Attract study 是 2012-2016 於澳洲、巴西和泰國進行的觀察性研究。當中參與研究受試者的背景如下：
- 總共有 343 對男同志伴侶參與這個研究
- 其中 75% 的 HIV 感染者，體內病毒量在追蹤期間為測不到的狀態
- 其中有 34% 的非感染者伴侶使用 PrEP 做為預防工具
統計分析後，得到以下的結果：
- 估計在追蹤期間共發生過 16,800 次無套肛交
- 在測試期間共有 3 位非感染者伴侶感染了 HIV 。但經過基因檢測比對之後發現，沒有任何一位是被自己的感染者伴侶感染。
2018 年， PARTNER 2
PARTNER 2 是在 2014 – 2018 年間在西歐多個國家、多個收案單位進行的觀察性研究。這個研究案針對 782 對血清相異的男同志伴侶進行追蹤與分析。這 782 對男同志相異伴侶的背景如下：
- 受試伴侶中的 HIV 感染者，體內病毒量皆在 200 copies/mL 以下六個月以上
- 研究請受試伴侶定期回報無套性行為的次數
- 受試伴侶當中的非感染者沒有使用 PrEP 或 PEP 做為預防工具
在平均追蹤 2 年後得到以下的結果：
- 估計在追蹤期間，總計發生過 76,088 次無套肛交。
- 在測試期間共有 15 位非感染者伴侶感染了 HIV 。經過基因檢測比對之後發現，沒有任何一位是被自己的感染者伴侶感染。
當 2008 年 Pietro Vernazza 醫師提出 <瑞士宣言> 時 U=U 的概念還沒有成形，醫學界也對這份聲明稿的內容還抱持著高度懷疑的態度。但透過 HPTN052 、 PARTNER 1 、 Opposite Attract 、 PARTNER 2 等嚴謹的科學研究，及將近 130,000 次沒有戴保險套的性行為後，瑞士宣言中的聲明，成了科學的事實，也成了當代醫學界的 U=U 共識：
病毒量測不到 = 不具傳染力。
U=U 對你的意義
就如我們前面提到的，一位體內病毒量已經穩定測不到的感染者，就沒有能夠透過性行為將 HIV 傳染給你。這也意味著，如果你們之前曾依靠其他的預防措施防止 HIV （例如：使用保險套或 PrEP ），在 U=U 的前提之下，你們將有機會可以共同決定之後要怎麼做。
但是，如果你有其他性伴侶，你仍然可能在關係之外感染到 HIV 。在這樣的狀況下，定期接受篩檢、使用保險套或 PrEP 等方式來預防 HIV 還是相當重要的。我們建議你可以閱讀<愛滋事 – 預防感染>當中的文章，我們將更進一步向你說明篩檢、 PrEP 及預防 HIV 的相關資訊。
另一方面， U=U 對希望懷孕的異性戀相異伴侶來說也是一個相當重要的科學訊息。這代表著，如果身為感染者的一方已經維持在測不到病毒量的狀態，你們也可以像非感染者夫妻一樣選擇採取自然的受孕方式。
在 U=U 之外，你可能還會有這些疑問
在瞭解 U=U 的意義及科學證據之後，你可能還有一些想問的問題，我們建議你可以與 HIV 相關 NGO 的工作人員聊聊，或掛號諮詢醫院的感染科醫師，以獲得更進一步的知識與訊息。
以下我們整理了一些常見跟 U=U 相關的問題給你參考，期望能夠讓你更瞭解病毒量驗不到 = 不具感染力，這個跟你相關的醫學界共識。
- U=U 、 HIV 病毒量，及性傳染病 ( STI ) 的關係
穩定的接受 HIV 藥物治療，並處於 U=U 狀態的感染者，確實不會將 HIV 傳染給你。但 HIV 的藥物治療『不能』避免感染其他的性傳染病（如淋病、菜花、梅毒，或 B / C 型肝炎等）。
正因如此，我會建議你可以定期進行性傳染病的篩檢，並且可以考慮配合使用保險套避免感染 STI。
另一方面，你可能會想知道感染 STI 是不是會提高感染 HIV 的風險？
根據一些臨床的研究數據，非感染者感染其他 STI （特別是梅毒），確實會增加自身感染 HIV 的風險。
此外，也有其他的醫學研究指出，沒有接受 HIV 治療且感染其他 STI 的感染者，相較於已經開始接受 HIV 治療的感染者，更具傳染力。
然而，對於『已經達成 U=U 狀態的感染者』來說，在 PARTNER 和 Opposites Attract 的研究中，儘管有些參與研究的感染者有罹患其他的 STI ，但依舊沒有傳播 HIV 。
- 如果我只跟非感染者發生關係，那不是會更安全？
你有這樣的經驗嗎？
提槍上陣後，在翻雲覆雨的狀態中，你跟對方突然興起一種想無套的慾望。然後試著詢問對方的『健康狀態』（是的，通常會問：『你健康嗎？』， HIV 彷彿是某種不可說出口的禁語）。然後就依著對方回覆的內容，或依循當下自己的想法，開始進行一次刺激的無套性行為。
不少人無法總是戴保險套做愛，就如上面所說的，當已經提槍上陣時，通常會依循對方的答覆，然後找尋跟自己一樣回答『我是健康的』的對象發生關係。老實說，這樣的狀況並不少見，對吧？
讓我們先排除對方隱瞞實情的狀況，如果我們單純從疾病知識的角度來看，對於回覆『我是 HIV 陰性』的朋友來說，唯一能確認的是截至他上次進行篩檢的那一刻，他沒有感染 HIV 。當中還包括對方可能處於無法被檢測出是否感染的 HIV 空窗期。也就是說，在詢問『你健康嗎』的當下，其實無法準確的知道對方是否感染了 HIV ，而是以猜測及押寶的方式來進行判斷。
但如果對方鼓起勇氣、明確的告訴你：『我是感染者，我已經處於 U=U 的狀態。』就像我們前面提到的，這代表著他已經接受治療，且穩定的處於病毒量測不到的狀態，更重要的是他不會透過性行為將 HIV 傳染給其他人。
我知道要認同 U=U 這個觀念，在理性上比較容易、在感性上極其困難。即便如此，如果你問我：『如果我只跟非感染者發生關係，那不是會更安全？』我想基於現有的科學證據，我會回答你：『因為無法準確的知道對方當下的感染狀態，所以不會比較安全，反而跟確實處於 U=U 狀態的感染者發生性關係，相對來說還比較安全。』
在無法確定對方的感染狀況下，如果要跟對方發生性行為，我們會建議你使用保險套或 PrEP 做為你預防感染 HIV 的方式。更多關於預防 HIV 的相關訊息，請見<想降低感染 HIV 的風險，你可以這樣做>，我們在當中將跟你分享更多預防 HIV 感染的 Tips。
- 在達到 U=U 狀態後，是不是就能預防所有的傳播風險？
從現有的科學實驗及研究中我們可以得知，如果當一位感染者已經處於病毒量測不到的狀態，那麼在口交、陰道交、肛交這些『性行為』的過程中，都不會將 HIV 傳染給其他人。
但現有的實驗結果及研究，『沒有』進行 U=U 與下列這些行為關連性的相關研究，這些領域包括：
- 輸血及器官移植
- 共用針具的靜脈注射行為
- 經皮膚的針扎行為
- 母嬰間的垂直感染
上面提到的這四個方面，由於沒有直接的研究可以提供準確的數據讓我們參考，所以我們無法肯定的回覆你 U=U 與這些行為的關連性，或 U=U 的狀態下，具體可以下降多少百分比的傳染風險。但是，仍然可以確定的是，感染者體內的病毒量越低，傳染風險越低。
針對母嬰間的垂直感染，我們在<這樣有可能會感染HIV、但這樣不會>有較詳細的說明，包括目前已知的感染風險，以及感染科及婦產科醫師會給感染者孕婦的建議。如果你與你的感染者伴侶正在準備受孕，或想更深入些瞭解這個議題，建議你可以花些時間閱讀。
