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從TDF換成TAF會不會導致發胖?或增加心血管疾病風險?

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醫藥資訊引用及翻譯自nam aidsmap: Large US study confirms that people switching from TDF to TAF experience rising blood fat levels
本文章經愛知識 iKnowledge依編輯所在地醫療現況及閱讀習慣進行編輯及改寫
醫療資訊及台灣觀點編審委員:台大醫院內科部暨台灣愛滋病學會理事長  洪健清醫師

台灣觀點

  1. 本研究的地點是在美國,進行方式是收集醫院或者診所的電子病歷中臨床紀錄資料、藥物處方和檢驗結果,所做的分析。研究對象是,已經接受至少四週含有TDF的抗病毒藥物的民眾,更換到含有TAF的藥物組合後,血脂肪的變化和根據心血管疾病預測公式,估算未來十年的心血管疾病發生的風險。因為是電子病歷資料,所以,可能會有資料缺失。
    在此研究論文所提供的資料中,我們看不到抽菸的比例。抽煙是心血管疾病預測公式中,具有極重要的影響,遠比血脂肪的變化來得重要。
  2. 本研究中,就醫民眾從含有TDF的處方,更換到含有TAF的抗病毒藥物,不管是總膽固醇、不好的低密度膽固醇、好的高密度膽固醇,都有上升。這結果並不意外,原因是TDF具有降血脂肪和體重的效果。但是,因為TDF長期暴露會降低骨密度和可能影響腎功能,所以後續新的抗病毒藥物選擇,儘量避開含有TDF,因為骨密度下降,並不容易察覺。血脂肪變化,可以透過例行檢測發現。更換到含有TAF的處方後,這些降低體重和血脂肪的優點就消失了。
  3. 本研究追蹤停止在2018年6月,此時美國處方含有TAF,最多的單顆藥物是elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/TAF,也就是Genvoya (台灣商品名,捷扶康)。此研究,更換到Genvoya的比例高達42.5%。除了因為更換到TAF喪失了TDF原先降血脂肪的好處以外,Genvoya內含cobicistat,是一個和蛋白酶抑制劑ritonavir有相同增高藥物濃度作用的藥劑,因此,也具有增高血脂肪的效果。

    同時,更換後的藥物,含有dolutegravir的抗病毒藥物的民眾,大約佔有15%,其他舊有處方轉換到含有doultegravir的處方後,體重增加,血脂肪也跟著提高。再者,還是有超過 12% 的民眾接受含有蛋白酶抑制劑的處方,蛋白酶抑制劑身就會增高血脂肪。

  4. 台灣自從 2020 年開始引進其他含有TAF處方,例如,bictegravir/emtricitabine/TAF(Biktarvy 吉他韋)和rilpivirine/emtricitabine/TAF (Odefsy 安以斯)後,Genvoya的使用減少,原先接受Genvoya的民眾,也陸續更換的新的處方。更換後,儘管新的處方還是含有TAF,根據台大醫院的兩年追蹤研究,平均血脂肪的數值,整體都呈現下降。
  5. 此研究也提供一些有趣的訊息。對於心臟科專家,針對具有其他慢性疾病,例如糖尿病、冠狀動脈心臟病、高血壓等的民眾,積極使用藥物降低血脂肪,是一件重要的臨床照護工作,因為積極降低不好的低密度膽固醇,可以降低未來心血管疾病的風險(依據中華民國心臟學會等四個相關學會2022年共同發布的 <台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引>,高風險族群的LDL-C低密度血脂肪控制的目標為 70mg/dL )。同時,使用降低血脂肪藥物控制血脂肪,往往比飲食控制來得更有效。不過,此研究顯示,感染科醫師並沒有積極使用降低血脂肪的藥物,可能只想著更換藥物,看看能否達成降低血脂肪的效果。不過,過往許多研究也都顯示,更換抗病毒處方,相較於積極使用降血脂肪藥物,在降低血脂肪的效果來得差很多。

    因此,隨著年紀增長,健康的維護,除了穩定病毒控制以外,我們需要加強提供一般的健康飲食、運動和戒菸等衛教,同時,定期監測血脂肪,如果上升,飲食控制無法達成心臟科建議的目標時,要積極開始接受降血脂肪藥物,以期降低心血管疾病的風險。

之前有陣子,在感染者社群中有個事情一直小聲的被討論著:

『你有聽說那個誰,因為換了治療藥物,所以急速發胖嗎?』
『我最近好煩惱要怎麼跟我的醫師討論換藥,我最近胖了好多..』

是的,社群中持續的流傳著『某些治療藥物可能會令人發胖』這樣的說法。

另一方面,年過 40 之後,每隔一段時間,就會聽到有些感染者老朋友因為心臟的問題住院,甚至需要開刀裝支架。或是聽說某個老友,小中風後不良於行的事情。這些真實發生在身旁友人身上的事,就讓我不禁思考:

「HIV 治療的藥物,會不會誘發其他的疾病?或增加罹患心血管疾病的風險?」

這篇文章要跟大家分享的是,美國最近發表的一篇大型研究。這個研究一共分析了 6,451  位 HIV 感染者電子病歷中的臨床紀錄資料、藥物處方和檢驗結果,主要是探討從含有 TDF 成分的治療藥物,換成含有 TAF 成分的治療藥物,會對感染者體內的膽固醇及三酸甘油酯帶來怎樣的變化? 

在此之前,先讓我們先釐清最基礎的問題:在台灣,有哪些 HIV 治療藥物含有 TDF 及 TAF 這兩個成分?

在台灣,含有 TDF 或 TAF成分的藥物

*本表僅列出在2018年起,台灣已核准使用的HIV治療藥物

為什麼需要從TDF換成TAF?

開發 TAF 是為了避免因為長期服用含有 TDF 成分的 HIV 治療藥物,導致腎功能不全和骨質密度下降等副作用。

有研究指出,一些服用 TDF 成份進行治療的感染者罹患腎臟病的風險增加。
但同時另一個研究也發現,服用 TDF 成分治療 HIV 的年輕感染者,以及使用含有 TDF成分的藥物(如:Truvada®舒發泰)進行PrEP預防的使用者,發生腎臟病變副作用的比例都較年長的感染者低。

但 TAF 則可以使用在原本已經有腎功能方面疾病的感染者,或年紀較大且腎功能不佳的感染者 (經醫學研究,腎功能會隨著年齡增加而逐漸的下降)。
另外有研究發現,由 TDF 改用 TAF 進行 HIV 治療,可以改善 60 歲以上感染者骨質密度的問題。

從 TDF 換成 TAF 確實可以改善感染者因為長期服用,導致的腎功能不全和骨質密度下降等副作用。然而,隨著時間的推移,開始有研究發現,從 TDF 換為 TAF 對感染者也會有負面的影響。

2020 年愛爾蘭的研究( 164 名受試者)及 2019 年美國的研究( 110 名受試者)皆發現,從 TDF 轉換為 TAF 後心血管風險平均增加了 13%。

除了血脂增加的研究外,愛爾蘭 2020 年的一項研究發現,改用 TAF 會導致體重增加,然後 2021 年的四項獨立的研究證實了此一發現。其中一項研究更指出改用 TAF 會造成 BMI 指數平均增加 30%。

但在這些研究中,還有些未釐清的問題,這其中,最常被提到的兩個問題是:

  • 參與這些研究的受試者人數較少,會不會造成研究取樣的偏差?
  • 血脂及體重的增加,究竟是因為 TDF 可以抑制血脂及體重增加?還是因為 TAF 催化了這個現象的發生?

關於美國這個大型研究

就在上述的背景下,美國私人研究公司 Epividian 及 Laurence Brunet 博士團隊,著手進行分析來自美國 18 個州 84 家診所的 93,170 名 HIV 感染者的就醫資料的大規模研究。

這個研究選擇了從 2015 年 11 月到 2018 年 3 月間,從 TDF 治療藥物換到 TAF 治療藥物的感染者(不包含 PrEP 的使用者)。這些感染者必須在轉換成 TAF 前的六個月內,和轉換成 TAF 之後測量他們的血脂(轉換後的中位時間為 3.9 個月)。

在 93,170 筆的分析資料中,有 6,451 人是非男性白人。(包含 16% 是女性,33% 是黑人,及 37% 是西班牙裔)。分析對象的平均年齡為 48 歲,平均的 CD4 為 645,當中有 18% 的分析對象還處於可以測得到病毒量的階段。分析對象使用 TDF 進行治療的平均時間是二年又五個月。

以下,我們將透過這個列表,來說明研究統計的結果,以及統計數字代表的血脂狀態(實驗人員將血脂分類為『正常』、『瀕臨異常』、『異常』及『嚴重異常』四組)。 

整體來說,研究人員歸納出以下結論:

  • 對照換藥前及換藥後的數值發現,分析對象體內所有的血脂數值都上升了。
  • HDL (好的膽固醇)在換藥後也同時增加了, HDL 的增加將有助於降低罹患心血管疾病的風險。
  • 在未來十年,有罹患心血管疾病風險 (研究中的定義為,高於 5% 的罹患風險)的比例由換藥前的 29% ,微幅增加到換藥後的 31% 。
  • 儘管實際的人數不多,總膽固醇被歸類為『血脂異常』 或 『嚴重血脂異常』這兩個類別的患者,比例從換藥前的 1% ,上升換藥後的 9.5%。
  • 需要服用降膽固醇藥物去控制血脂的比例,由換藥前的 31% ,上升到 41%。

針對上述的數據,研究人員表示,從 TDF 換藥到 TAF 的臨床風險應該很小,但無法判定為完全沒有風險,但這個需要透過進一步的研究去評估。

另一方面,由於這個研究的設計,依舊無法確定血脂升高,究竟是因為 TDF 可以抑制血脂增加,還是因為 TAF 催化了這個現象的發生。

無論是換藥後的臨床風險,或是血脂升高的實際原因,都有待後續研究來釐清。

如果我有疑慮,我可以怎麼做

如果你正使用含有 TDF 或 TAF 的藥物進行治療或預防 HIV,在閱讀完上述的研究數據後,請不要過度焦慮或緊張。我們建議你,可以這樣做。

  • 我正使用含有 TAF 成分的藥物治療 HIV
    • 持續監控你的血脂及血壓狀況
      我們建議你可以透過健保局的<健保快易通> APP 持續的監控你的血脂變化。你可以透過這個 APP 去比對你每次抽血檢驗時的血壓及血脂變化(包含總膽固醇、 LDL 、 HDL 、及三酸甘油酯)。

根據<HIV感染者之高血脂症處置指引>,冠狀動脈心臟病的危險因子有下列幾項: 

如果你發現自己的數值已經處於上述危險因子的定義中,或是近幾次檢測的數值正持續上升,我們建議你,可以跟你的感染科醫師聊聊。

▪與你的感染科醫師聊聊
我們會建議你好好的與你的感染科醫師聊聊,去面對你觀察到的數值變化、還有你內心的不安。你或許可以用這樣的方式開頭:『醫師,我有觀察到自己的血脂數值持續上升,但我不確定是不是跟 HIV 治療的藥物有關?』一般來說,醫師會針對你使用過的 HIV 治療藥物、生活習性,及其他治療中的疾病等進行評估後,來判斷是否需要換藥、給予生活習慣上的調整建議,或是給予適合、適量的降膽固醇藥物協助控制血脂。

HIV 治療用藥的選用,牽涉的層面非常廣泛。關於這部分的訊息,我們建議你可以閱讀 <關於 HIV 治療你想問的一些事> 一文,在當中你將可以得到更多關於 HIV 治療相關的訊息。

▪考慮是否調整生活、飲食及運動習慣
另一方面,由於心血管疾病與生活形態有極大的關連,我們也建議你可以思考是否要調整生活、飲食及運動習慣,去降低心血管疾病的風險。

關於這部分除了可以詢問你的感染科醫師獲得進一步的資訊外,也建議你可以閱讀 與愛共生的八組關鍵字 > 一文,獲得相關的資訊。

▪我正使用含有 TDF / TAF 成分的藥物做為 PrEP 預防 HIV
如果你的感染狀態是陰性,並且你正採取 PrEP 做為你的 HIV 預防措施。你不需要因為看到這個研究的相關訊息而感到不安,也無須思考是否要轉換使用其他藥物做為預防 HIV 的方式。

這個研究的實驗基礎及目的,是探討 TDF 轉換到 TAF 後,對感染者的影響。所以從實驗設計、受試者招募,到最後的分析,都是以 HIV 感染者做為研究對象。這也是為什麼我們會建議你無須過度擔心是否要轉換你的 PrEP 用藥的原因。

當然,如果你對你的 PrEP 用藥有所疑慮,我們建議你也可以跟開立 PrEP 處方的醫師聊聊,以釐清 PrEP 用藥的相關細則。

參考資料:

Brunet L et al. Switch from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in people living with HIV: lipid changes and statin underutilization. Clinical Drug Investigation, September 2021 (open access). https://doi.org/10.1007/s40261-021-01081-y.