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nam aidsmap: For long-term PrEP, we need better definitions of adherence, conference hears
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某自詡為社群觀察家的好友說：「從網路討論的內容來看，台灣已經從討論『你知道什麼是 PrEP 嗎？』的階段，進展到討論『你有使用 PrEP 嗎？』的這個階段。」
對我來說，我無法具體說明 PrEP 這個議題，在台灣究竟進展到哪裡？又用怎樣的方式被討論。但我依稀可以感覺到，「 PrEP 」這個議題在台灣有著極大的傳播差距。對這個 PrEP 的認識，可能從小白等級到達人等級都大有人在。
如果你是屬於 PrEP 議題的小白，那麼我會建議你在閱讀這篇會議報導前，可以先閱讀 <你為什麼需要知道PrEP> 。在當中我們談到許多 PrEP 相關的基礎知識，或許可以幫助你快速且全面的瞭解 PrEP。
如果你已經是 PrEP 達人了，我想請你想想：「你認為 PrEP 應該被視為需要處方的藥物？還是像保險套這類容易取得的預防工具？為什麼？」如果你願意，可以在會員討論區跟我們聊聊你的想法。
以下我們將摘要第18屆歐洲愛滋病會議（EACS 2021）當中跟 PrEP 相關的一些內容，與你分享 PrEP 現今在歐洲的發展。
總結來說，透過 EACS 2021 許多的研究發表，我們已經可以清楚的知道 PrEP 對於預防感染 HIV 是有效的，特別是用於男男性行為間的 HIV 預防。
於此同時，在會議中也有不少的專家學者提到，需要有更好的工具來追蹤使用者的使用情形、及評估長期使用 PrEP 之後對於公衛的影響。另一方面，也有專家提出，在最需要 PrEP 做為預防工具的歐洲部分地區，PrEP 的普遍性仍然遠遠不足。
東歐的 PrEP 現況
波蘭華沙醫科大學的 Justyna Kowalska 博士在 EACS2021 中表示：在過去十年，東歐和中亞是全球少數 HIV 感染率有顯著上升的區域。同時，該區域內由於感染 HIV 引發相關疾病致死的人數在過去的十年也持續增加。
以烏克蘭為例，人口數 4,400 多萬的烏克蘭自 2018 年開始提供 PrEP ，截至 2021 年也只有不到 4,000 人開始使用 PrEP 做為預防 HIV 的工具。
在當地，開始接受 HIV 藥物治療的感染者人數從 2008 年的 10,600 人，到 2018 年增加了十倍，來到 122,700 人。在新增感染者人數大幅攀升的前提下，烏克蘭仍有極大的空間，需要以 PrEP 做為預防 HIV 的工具。
但即便如此，烏克蘭及波蘭投入在 PrEP 的相關資源，在該地區已經超越許多國家。
其他如斯洛維尼亞、克羅埃西亞、捷克、喬治亞和摩爾多瓦等國，則更小的規模及政策推行 PrEP。
吉爾吉斯、亞美尼亞和俄羅斯，僅有微型的試辦點可以提供 PrEP （不過在俄羅斯，似乎有相當多使用者是透過非官方認可的管道，取得並使用 PrEP）。
在該區域內還有六個國家，完全沒有相關計畫、也沒有核發 PrEP 的使用許可。
2018 年，Kowalska及她的同事對中東歐的醫護人員進行了網路問卷調查。
有來自 23 個國家，共計 76 名醫護人員參與。有 81% 的參與者表示曾經接觸過有男男性行為，且有從事未經防護的性行為的民眾。另有 43% 的參與者還表示，在他們接觸到的民眾中，有靜脈注射毒品的行為。
當近一步問到 PrEP 為何無法推行的原因時，多數的參與者都表示「制度」是推動 PrEP 的最大障礙。
例如，國家醫療保險沒有支付（ 69% ）、PrEP 在當地沒有獲得正式許可（ 46 % ）、在當地沒有 PrEP 使用的指引（ 35% ）等。除了制度的影響之外，也有一些受試者認為污名化及政治因素也是造成 PrEP 無法推行的原因。
在另一方面，即便 PrEP 獲得使用許可，允許醫師開立 PrEP 。也不代表當地會將 PrEP 納入 HIV 預防方式的建議選項之一。舉例來說，從 2017 年 3 月到 2018 年 10 月，該區域內的國家核准 PrEP 使用許可的比例，從 34% 增加到 66% 。但以 PrEP 做為 HIV 預防方式之一的國家數量根本沒有增加。
該地區共有 53 家醫療院所提供 PrEP，大多數位於波蘭、羅馬尼亞和烏克蘭。波蘭另一項針對性健康門診就診者的調查指出，當詢問受訪者對於使用 PrEP 的意願及使用經驗時，有 69% 的受訪者表示感興趣，另外有 5% 的受訪者表示他們有使用 PrEP 的經驗。
Justyna Kowalska 博士並提到，以性健康診所做為與 PrEP 潛在使用者接觸的場域，並在當中提供 PrEP 相關的服務，是目前看來最可行的模式。然而性健康診所仍需近一步研擬及制訂，更優化的服務流程及服務細則。
PrEP 按需求吃和每天吃同樣有效
同樣在 EACS 2021，巴黎 Hôpital Bichat 的 Jade Ghosn 博士再次強調 PrEP 按需求吃，和每天吃的模式一樣有效。
他回顧了在 2021 年 2 月在 CROI 會議上發表的一項研究，該研究發現在巴黎的 PREVENIR 實施研究中，使用 PrEP 的 3,059 名男同性戀中有 6 例感染了 HIV。經過近一步的研究發現，這 6 例的感染都發生在停止使用 PrEP 之後。
此外，另一個重要的觀察結論是，由於當時的實驗樣本設計，使用「每天吃」模式的參與者，與使用「按需求吃 2 – 1 – 1 」模式的參與者一樣多。並且在 6 位受感染的參與者中，也是 3 位採用「每天吃」、 3 位採用「按需求吃」的模式。
總結來說，可以推論按需求吃和每天吃 PrEP 的效果一樣好，並且感染幾乎總是發生在沒有 PrEP 及其他防護措施期間的危險性行為。但 PrEP 使用者為何停止使用 PrEP 的原因，仍待後續更多研究確認。
更大規模、更便利取得的 PrEP 實施計畫
捷克幫助愛滋協會的 Robert Hejzák 在會議中提到：「我們需要更好的工具去追蹤長期使用 PrEP 之後的狀況，並且使用相關的數據來證實 PrEP 做為預防HIV傳染的有效性，從而去說服政策制訂者制訂更大規模、更便利取得的 PrEP 實施計畫..」
截至今日，相對於 HIV 其他的議題（如治療藥物等），長期使用 PrEP 的相關研究還是比較少，特別是針對「停止使用 PrEP 」仍然沒有充分的研究去探討其中的原因。迄今美國最大規模的 PrEP 停藥研究指出，有 52% 在 2012 年至 2019 年間開始使用 PrEP 的使用者至少都有停止使用 PrEP 一次。但其中有 60% 的人後來有恢復使用 PrEP。另一方面該研究也指出，開始使用 PrEP 做為預防措施的前兩年，是最容易停止使用的時期。
但是，我們仍然無法知道大多數使用者停止或重新使用 PrEP 的原因。Hejzák 表示：有些研究指出，男同志使用 PrEP 的頻率，與他們認知的風險暴露程度成正比。但大多數的時候，人們常會低估了自己暴露在 HIV 中的風險。例如，他有個個案告訴他，他停止使用 PrEP 的原因是「每個月的性伴侶從 10 個減少到剩下 2 個，所以他覺得暫時不需在使用 PrEP 」。
- 有系統的定義並估算暴露在感染 HIV 風險的人數
- 使人們意識到自己感染 HIV 的風險，並讓人們了解 PrEP
- 在開始使用 PrEP 之後，需要有適當的評估方式去追蹤使用後的影響。並產出公衛端能理解的數據，藉以遊說後續更大規模的計畫。
Hejzák 近一步指出，推動 PrEP 的另一個障礙是取得 PrEP 的管道，以現況來說，還是過度依賴醫療院所及醫療人員。根據一項全球的研究指出，在 33 種 PrEP 的服務及提供模式中，有 19 種服務是在醫療院所內進行。就提供 PrEP 的人員來看，有 29 種服務是需要由感染科醫師或護士提供。
若我們更近一步思考 PrEP 的取得介面，在醫療院所之外，還能透過網路、郵寄、快遞等方式，讓 PrEP 使用者可以更便利的取得 PrEP 。Hejzák 在會議中舉例，他在烏克蘭就主導了「透過計程車將 PrEP 快遞給在網路申請使用 PrEP 的使用者。」
如果從提供 PrEP 的人員來看，在感染科醫護人員之外，其實還有其他科別醫師、藥劑師、NGO 工作人員、同儕員等，可以共同參與 PrEP 的推廣及執行。
在最後，講者建議，需要去從新審視 PrEP 的定位： PrEP 究竟是治療的藥物？還是像保險套一樣的預防措施？並且以這個定位為基礎，近一步思考取得通路等執行細節。並透過系統化的工具去追蹤、衡量對於使用者身心健康的影響。
