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「為什麼不能用！我又不偷不搶！我自己的身體我自己作主！為什麼不行！管那麼多！我是花誰的錢了！關你們什麼事啊！住太平洋的！管那麼寬！老子起碼會跟風啊～～你們這些指著我罵、說些機八話的，會幹啥？！我一不缺課、不曠課，功課都寫、考試都考，還排行榜有名！老子運動比賽也拿獎，文武兼備！一群老不死的是在靠北啥小！沒事不能用唷～～又沒花誰的錢？我也沒推銷賣給同學，跟我一起的也都是校外人士，我也知道自己在幹嘛，為啥不能用？妳知道吃糖會胖！妳還不是一直吃！妳戒了嗎！妳那個比我的更毒！怎麼沒看國家禁止啊！！妳幹嘛一直瞟我！！！！！！死女人！！！！！！」
坐在我對面不停咆哮的孩子，14歲，國中生，娛樂性用藥經驗1年多，因為我的個案是他的朋友，進而介紹與我認識。他的成績排名校排行榜前50。家庭幸福和樂，雙親健全，溝通良好。他不需為錢煩惱，每用有固定零用錢，為學校參加校外各項比賽，也有獎金。他的自控性很好，只在週末時使用，遇到大考、比賽前不會使用藥物。也不在學校使用藥物，沒有揪眾與同學同用，他都是上網招集同好，他把家庭、學校生活跟用藥分得很清楚。他清楚他的升學目標，娛樂性藥物只是他用來抒解壓力跟放鬆的工具。
「我不喜歡妳那樣看我…好像我有問題一樣…我知道你們都是怎麼想的…我沒上癮。我只是覺得…用了之後那個才是真正的我…我一樣照常讀書、打工，H的藥我也沒漏啊…我只是不喜歡吃精神科的藥…我又沒病幹嘛吃那個…吃了又不會翹…妳不要一直那樣看我啦…」
他是22歲研究生，同時也是HIV感染者，已經感染5年多，娛樂性用藥經驗快3年。用藥之前個性陰鬱、閉塞、幽暗、自私、不合群也不友善，視覺目光不會看向他人，都是看往地下。用藥之後開朗大方、陽光、樂觀開朗、樂於助人以及熱心，兩個個性像鏡子的對立面。他喜歡用藥之後的自己，他的家人跟朋友、同學也喜歡那樣的他。說他用藥是為了性愛，不如說他用藥是在追尋他理想中的自己。
「他們都說妳很可怕…妳真的很可怕耶…妳居然可以跟那些髒東西相處…然後它們還怕妳！！！它們剛剛跟我說不要惹妳…不然怎麼死的都不知道！妳都是這樣控制妳的小孩的嗎！！！！不要這樣…不要…我會乖乖聽妳的…不要叫它們來找我！！！！」
該案28歲，感染愛滋病毒10年，娛樂性用藥經驗4年多。該案本身是重度憂鬱患者，平時個性溫馴、聽話以及很溫柔。但近一年開始出現幻視及幻聽情況，一直出現有他所謂來自：陰間的生物與他溝通、交談。同時他也出現能與「神明」溝通的能力。所以他開始幫忙一些朋友看風水、祭祀等相關事宜，生意還不錯。他使用的藥物相當多，包括：愛滋病毒藥物、精神科藥物、娛樂性用藥以及健康食品。其實蠻擔心他的腎功能狀況。
以上故事
由《中華民國台灣懷愛協會 李夢萍主任》撰寫提供
以下心理健康資訊
由《臺北市立聯合醫院昆明防治中心 陳裕雄醫師》撰寫提供
上面的故事中，分別描述了幾種不同的甲基安非他命使用者樣貌。
故事一的國中生使用的歷程不長，也尚未出現太多生心理或生活的負面影響，對物質使用尚未出現改變動機。故事二、三則描述了在社群中常見的HIV感染者合併成癮物質使用，故事三的個案甚至出現妄想、幻覺等精神症狀。由於男男性行為者、男同志、HIV感染者的甲基安非他命使用相關的情境、背後成因、文化脈絡相當複雜，本文將帶讀者認識藥愛、甲基安非他命使用對大腦、生理、心理健康的影響、成癮的發展、常見的使用原因、介入模式及復元歷程做基本的介紹，希望不管對使用者、親友、陪伴者、助人工作者都能有所幫助。
以藥助性（sexualized drug use）指的是在性的脈絡之下使用成癮物質的所有情境，而本文所指的藥愛（chemsex）是一種特殊形式的以藥助性，專指發生在男男性行為者（men having sex with men, MSM），使用特殊種類的成癮物質（常見如甲基安非他命、喵喵等興奮劑、GHB/GBL等）來促進性的表現、延長性行為時間、增加性快感，過程中常見非固定性伴侶、多重性伴侶、多人性行為、延長的性行為時間，也常使用特定的手機軟體、網路來尋找性伴侶。(註1) 而在近十年的台灣，藥愛的過程最常使用，也造成最大影響的物質就是甲基安非他命（methamphetamine）。
常見的使用動機
針對男男性行為者使用甲基安非他命，或從事藥愛行為的動機，我們從兩個美國的研究談起。
2005年，一項在邁阿密進行的男同志焦點團體研究指出，成員們使用物質的原因主要與下列幾種原因有關(註7)：
1. 避免孤獨及疏離：
部分成員表示，在許多恐同的社會及成長環境下，同志身分與社會期待的衝突及矛盾會帶來壓力，也會造成建立親密關係，以及在關係中給予承諾的困難。在同志還沒有辦法得到法律或婚姻的保障之前，尋求被認同、被愛的感受也是一個重要的議題。上述的背景，造成同志更容易有孤單、疏離的感受，以及對未來的悲觀態度，成癮物質在某方面能讓成員逃離這些現實。在解決與人的身體、情感連結的需求時，物質也讓某些人能克服被拒絕的恐懼，或拉近與人的關係。當物質變成一種解決問題的常態，成員表示自己會更傾向去嘗試、加入這樣的群體。
2. 擔心年老、疾病影響身體的吸引力：
同志文化中，時常在外表、身材、性別氣質、社經地位、性吸引力等各種層面，存在著相當嚴苛的標準，這讓所謂的「中年危機」似乎更早出現在同志群體中。這種主流、擁抱陽剛氣質的次文化，幾乎帶給群體裡的所有人壓力。過度聚焦在外表、身材、性能力、性吸引力，對男同志的自我價值、親密關係，或甚至享受生活的能力，都會帶來負面影響。甲基安非他命會讓許多使用者覺得自己更具外表及性吸引力，也能與人更加親近。
3. 性行為時不受拘束：
許多使用者起初是單純想增加性刺激、減少拘束，或從事更多元的性活動。某些使用者起初為了追求更強烈的感官刺激而使用物質，但到後來沒有物質就無法從事性行為。本身的HIV狀態、情緒因素、過往的使用經驗等，也讓使用者更傾向去追求當下的感官刺激，以及從事風險性行為。
2009年，一項在加州進行的研究，招募了340位使用甲基安非他命、HIV陽性的男同志，並歸結出四項常見的使用動機(註8)。
1. To party：
如增加性刺激及愉悅、找到更多性伴侶等，這類型的比例最高，也與較常見的性傳染病有關。
2. To cope：
包括因應、處理負面情緒、處理HIV相關的身體不適或心理壓力、排解無聊的感受、逃避現實遇到的問題、處理哀悼的議題等。這類型的使用者更常使用靜脈注射，當使用者經歷拒絕，以及較多的經濟、家庭、法律問題，以及較差的社會支持系統，被汙名化的感受會更加強烈。在介入及治療上，鼓勵探索、使用更健康的情緒因應策略會有所助益。針對社會支持較差的個案，團體治療也能提供支持。
3. For energy：
如工作上需要更多的體力，或克服疾病、HIV、藥物等原因帶來的疲倦感。
4. To improve self-esteem：
為了增加自信、讓自己覺得更具吸引力而使用，與前一個研究提到的同志主流文化有所關聯。
而台灣李佳雯醫師的團隊在2021年發表的研究中，招募了517位使用甲基安非他命的男男性行為者，統計出下列較常見的使用動機：感受愉悅（67.1%）、放鬆（66.9%）、尋求更強烈的性刺激（63.1%）、幫助自己忘記遇到的問題（45.1%）、改善性表現（44.9%）、從事不受拘束的性（36.2%）、滿足性幻想（33.5%）等。(註9)
而在筆者的臨床經驗中，每個使用者都有自己最初接觸到成癮物質，並持續使用的原因，部分使用者一開始並不清楚確切的使用物質種類，有了前幾次正向的使用經驗後，就越來越依賴物質帶來的性刺激；有些使用者因為疾病因素想藉由使用來減重；也有使用者在上述提到男同志文化的影響之下，覺得使用後不受拘束的狀態才能面對自己真實的性別氣質；某些使用者對於自身的外表、性吸引力沒有自信，或對於年齡、身材感到焦慮，認為使用物質才能讓自己與條件更好的對象發生關係。在對物質有一定程度的依賴之後，許多使用者在戒斷期感到疲倦、無法集中注意力，必須透過持續的使用來維持日常作息及工作。
總結來說，使用者接觸成癮物質的原因相當複雜，也具有個體差異，成長歷程、社會及環境對同志的態度、同志主流文化對多元性別氣質及外表的要求、追求身體感官的刺激，都是常見的因素，在與個案一起工作時宜以非批判性的角度多加探詢及介入，不宜先入為主一概而論。
甲基安非他命對大腦的影響
俗稱安、冰的甲基安非他命是一種中樞神經的興奮劑，通常透過水車加熱後煙吸使用，常常在藥愛的情境下使用（稱為煙嗨、hi fun等），但近年來也有越來越多的使用者會透過靜脈注射的方式使用（slam, 51, SL）。使用後會增加大腦中神經傳導物質的活性，如多巴胺、正腎上腺素、血清素等，而其中影響最大的就是「多巴胺」。
多巴胺與身體的運動功能、動機、獎勵或酬賞行為（rewarding behaviors）有關，當我們去做能帶來愉悅的活動（如吃美食、運動、性行為等），大腦釋放的多巴胺就會帶來正面、愉悅的感受，大腦也會記住這些經驗，當我們下次感到飢餓，身體會知道進食可以解決飢餓、帶來快樂，多巴胺即在這種「正增強」的過程中扮演重要角色。甲基安非他命的使用會在大腦的酬賞、成癮腦區中造成快速、大量的多巴胺分泌，導致強烈的欣快感。與「自然」的刺激（食物、運動等）分泌的多巴胺比較，使用安非他命釋放多巴胺的量就像是有人朝著麥克風大吼與在耳邊細語之間音量的差異。因此，它具有相當強的成癮性，讓使用者傾向重複使用及尋藥行為。
同時，甲基安非他命在大腦的「酬賞迴路」造成的多巴胺分泌，起初造成用藥後的欣快感，使用一段時間後，光是接觸到與用藥相關的「誘因」，像是身處先前用藥的場所、與一起使用的藥友聊天、特定的交友或約炮軟體、用藥的影片及文字、藥頭的電話、性慾等，就會活化大腦的酬賞迴路，促使使用者去尋找、使用物質，即是所謂的尋藥行為（drug-seeking behaviors）。
在重複使用物質之後，大腦的神經細胞會開始「調節、適應」物質的影響，讓使用物質後的多巴胺分泌下降，像是將音響的音量調低一般。此外，安非他命也有神經毒性，會導致神經細胞死亡。最終，使用者感受愉悅的能力會下降，進而覺得低落、平淡、索然無味，也沒辦法享受之前能帶來愉悅的活動及事物。使用者會需要持續使用物質才能讓自己感受到正常的情緒，進而需要增加自己的用量及使用頻率，就是所謂的耐受性（tolerance）。
當使用者長期、持續性地使用物質，物質對大腦的神經細胞及迴路造成的長期影響，即使在停用物質之後，仍可能會持續。因此，若沒有經過適當的介入或治療，採用單純的監禁或隔離，大腦的酬賞迴路仍有可能在接觸到誘因、負面情緒、壓力時再度被誘發。因此，許多個案在離開監獄或特定的隔離處所後，再度回到充滿誘因、風險的環境，也沒有發展出適當的情緒、壓力因應技巧，或建立穩固的支持系統，對復元中的使用者來說，就存在著相當的復發風險。
甲基安非他命的生、心理影響
前面提到，甲基安非他命是一種中樞神經（大腦）的興奮劑，在使用初期由於物質對大腦的興奮作用，使用者會有心跳加快、血壓變高、體溫升高及呼吸急促等生命徵象的改變。使用者可能會有提神、疲勞感消失、活動力增加、食慾減退、欣快感、衝動與執著等感受。
每個使用者初次使用物質的原因都不同，而若持續使用甲基安非他命則會改變大腦，若達到「成癮」的程度，目前醫學研究發現，這是一種大腦的慢性疾病，並非單純是個人自由意志的選擇，導致使用者持續的物質使用。
每種物質的成癮性不同，每個使用者也有不同的個體生心理及環境差異，影響成癮的發展及進程。但甲基安非他命的使用者，最快有可能在使用後的數個月就產生「成癮」的現象：影響個案的多巴胺及酬賞迴路，出現「渴癮」（craving），即便物質使用導致負面的影響，包含影響身體健康、人際關係、出現身心症狀、家庭問題，甚至有其他犯罪行為，但仍持續性使用物質，即是成癮的表現。
除了影響大腦的酬賞迴路，成癮也會影響大腦的前額葉，損害個案的執行功能，包括自律、做決定、選擇、行為的彈性、偵測錯誤的能力等，這些前額葉的變化會讓使用者無法抵抗強烈的慾望、遵循停止用藥的決定，就是俗稱的「成癮大腦」綁架了「理性大腦」。這些影響解釋了為何成癮者會誠懇地表達對於停用藥物的意圖，卻又同時衝動地、無法遵循自己的決心而行動。因此，大腦的不平衡導致成癮的疾病狀態下逐漸產生的強迫行為，以及即使面對災難性的後果，也無法自主地減少用藥。
當個案停止使用成癮物質後，使用者通常會產生疲倦、沮喪、焦慮、易怒等戒斷症狀。成癮的大腦變化也會讓成癮者的用藥行為從單純的感受愉悅，或「找嗨」，轉往得到不適感的暫時緩和。成癮者常常無法理解，為何藥物本身已經無法帶來愉悅感卻還是會繼續想用。許多使用者表示，他們會持續使用物質來逃避藥物失去作用時的不適感。不幸的是，即使用藥可以導致短效的多巴胺釋放，短暫緩解這樣的不適，反覆性的大量使用卻會導致戒斷期的不悅感變得更加嚴重，進而導致惡性循環。
長期的甲基安非他命使用，除了造成上述的成癮問題以外，還可能會出現一些精神症狀。起初可能是在使用當下對聲音敏感、擔心，懷疑門外有人或不認識的人在注意自己，有些使用者會覺得好好休息之後，這些症狀就會比較改善。但到後來這種不安全感可能會變得更強烈，甚至覺得他人都在針對自己，有更強烈的被害感，或開始聽到人聲在跟自己對話，症狀持續的時間也可能更長。
上述相關的精神症狀包括猜忌、多疑、關係妄想、被跟蹤或被監視妄想、嫉妒妄想（覺得另一半對自己不忠）、被害感、視幻覺、聽幻覺、觸幻覺等，其他如睡眠障礙、情緒不穩、憂鬱、易怒、暴力攻擊行為等現象也可能會出現，對物質使用行為的合理化及對於改變的抗拒也是常見的現象。
生理部分，若使用者自身有心血管疾病病史、家族史，或大量使用物質，亦可能導致心血管疾病、心律不整、心肌梗塞、中風，甚至癲癇、過量死亡等致命性的臨床狀況。若使用者透過注射的途徑使用，也可能增加B型肝炎、C型肝炎、HIV、局部感染、蜂窩性組織炎、感染性心內膜炎等傳染性疾病的感染風險。由於甲基安非他命也會影響判斷力及做決定的能力，也會放大身體感官的感受，因此會增加相關風險行為（如不安全性行為）的可能性，藥愛過程中延長的性行為時間也可能導致性器官局部的組織傷害、增加HIV及其他性傳染病傳播的機率。有研究指出，HIV病毒本身就有可能導致對神經細胞的傷害，惡化甲基安非他命使用者的認知功能，但該研究並未比較規律服藥與病毒量本身的影響，對感染者來說穩定治療、控制病毒量，才能盡可能減少病毒造成的傷害。(註3)
整體來說，長期的甲基安非他命使用可能造成下列的負面健康影響：
- 顯著的體重下降
- 成癮
- 顯著影響口腔、牙齒健康
- 皮膚搔癢，搔抓導致皮膚傷口及潰瘍
- 焦慮
- 改變大腦的功能及結構
- 意識混亂
- 記憶力衰退
- 睡眠問題
- 暴力
- 多疑、被害感：極度、不理性對他人的不信任感
- 幻覺：感官上感受到不存在的刺激，如聽覺、視覺、觸覺等
此外，持續的甲基安非他命使用也可能導致大腦多巴胺系統的改變，可能造成肢體協調能力、語言學習能力的下降。研究也指出，長期使用甲基安非他命可能導致大腦與情緒、記憶力相關腦區的嚴重損傷。這可能可以解釋某些長期使用個案身上發生的情緒及認知功能的影響。(註4)雖然某些相關的大腦損傷能在停用一年或更久的時間後恢復，但某些傷害即使停用更久也未必會恢復，此項研究的結果與筆者的臨床經驗相符：某些個案即使停用一段時間，仍覺得記憶力、專注力仍未恢復到尚未接觸到物質之前的狀態，但停用的時間越久，越能提供大腦理想的復元環境，越有機會改善其認知及執行功能。(註5)
另外，在2022年頒布最新的精神科的診斷準則（DSM5-TR）中，新加入了一項診斷：興奮劑引起的輕度認知障礙（Stimulant-Induced Mild Neurocognitive Disorder）。認知障礙可能影響的範疇包含複雜注意力、執行功能（規劃、控制衝動、做決定的能力）、學習能力、記憶力、語言能力、身體知覺及動作協調、社會認知功能等，先前的診斷準則中，只將酒精、吸入劑（如強力膠）、鎮靜安眠類藥物列入可能引起認知功能障礙的物質種類，但最新的研究指出，持續性的興奮劑使用（如甲基安非他命、古柯鹼等）可能導致慢性的認知功能損傷，因此列入此項新的診斷準則。如同上一段提到的，長期使用興奮劑導致記憶力、專注力、學習能力的慢性缺損是可能發生的。
另一項由台灣國家衛生研究院團隊進行的研究指出，甲基安非他命的使用時間越長，與人體老化相關的生物標記變化越顯著。(註6)因此，長期、慢性使用甲基安非他命，不只造成上述生理健康、精神症狀、情緒症狀、認知功能的負面影響，還可能造成提早老化。
參考資料：
1. APCOM. (2021). Chemsex And Harm Reduction For Gay Men And Other Men Who Have Sex With Men. APCOM.
2. Neurobiologic advances from the brain disease model of addiction. New England Journal of Medicine, 374 (4) (2016), pp. 363-371.
3. Chang L, Ernst T, Speck O, Grob CS. Additive effects of HIV and chronic methamphetamine use on brain metabolite abnormalities. Am J Psychiatry. 2005;162(2):361-369.
4. Volkow ND, Chang L, Wang GJ, et al. Association of dopamine transporter reduction with psychomotor impairment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry. 2001;158(3):377-382.
5. Wang G-J, Volkow ND, Chang L, et al. Partial recovery of brain metabolism in methamphetamine abusers after protracted abstinence. Am J Psychiatry. 2004;161(2):242-248.
6. Lin, YF., Chen, PY., Liu, HC. et al. Shortened leukocyte telomere length in young adults who use methamphetamine. Transl Psychiatry 11, 519 (2021).
7. Kurtz, S. P. (2005). Post-Circuit Blues: Motivations and Consequences of Crystal Meth Use Among Gay Men in Miami. AIDS and Behavior, 9(1), 63–72.
8. Nakamura N, Semple SJ, Strathdee SA, Patterson TL. Methamphetamine initiation among HIV-positive gay and bisexual men. AIDS Care. 2009 Sep;21(9):1176-84.
9. Li CW, Ku SW, Huang P, Chen LY, Wei HT, Strong C, Bourne A. Factors associated with methamphetamine dependency among men who have sex with men engaging in chemsex: Findings from the COMeT study in Taiwan. Int J Drug Policy. 2021 Jul;93:103119.
