〔文章加入收藏〕 醫藥資訊引用及翻譯自 nam aidsmap: Gay social and sexual norms are shifting in the PrEP era
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就好像 1980 年代愛滋病的出現如何改變了當時的種種，PrEP ( 暴露愛滋病毒前預防性投藥）也正逐漸的改變今日的社會以及看待性的視角。
這次要與大家分享的這篇報導，就是透過質性研究的方式，期待可以了解在 PrEP 逐漸被廣泛使用的年代，對於 PrEP 藥費、PrEP 使用者對自身健康的觀點、對性的觀點與作法，還有社會議題層面有哪些影響與改變。
當我一邊在翻譯這篇報導時，我心裡不禁在想，自己怎樣看待研究中提到的觀察與觀點？或是我的台灣經驗是否與這個研究團隊所在的加拿大一致？
例如：在我自己的經驗當中 PrEP 是不是正逐漸改善愛滋污名？又或者當我聽到對方說：「我有在使用 PrEP…」我心中會對這個人產生怎樣的觀感？
說真的，研究報導的文字實在相當生硬不易閱讀，但我相信隱身在這些質性研究後面的每一則故事、每一個觀點、每一位研究對象，都或許可以幫助我們釐清自己觀察到的是什麼？認同的是什麼？改變或被改變了什麼？
期待我們都能越來越清楚自己的想法，並學習聆聽、接納與我們不同的觀點。
最近一份關於 PrEP 和 U=U 如何對當代社會和性造成影響的質性研究指出，PrEP的藥物取得成本仍是加拿大男同性戀和雙性戀男性採用 PrEP 做為 HIV 預防措施的最大障礙，同時也會在使用 PrEP 和進行無套性行為時感到壓力。
此外，該份研究也指出，年輕世代的男性通常比較不會因為可能感染 HIV 而感到焦慮。
雖然加拿大政府在 2016 年就已經核准使用 PrEP 做為 HIV 的預防措施，但是因為 PrEP 的藥物取得成本，讓 PrEP 在加拿大的推動顯得窒礙難行。加拿大境內的某些省分（例如：英屬哥倫比亞省）的省級健保可以完全補助符合條件的男同性戀和雙性戀男性的 PrEP 藥物。
但並非所有的省分都是如此，以安大略省為例，PrEP 藥費補助僅限於年齡小於 25 歲和大於 65 歲、以及領有身心障礙或低收入補助的民眾。此外，符合條件的加拿大原住民、武裝部隊成員和退伍軍人也可以獲得完整的 PrEP 藥費補助。
關於這個研究
多倫多大學的 Mark Gaspar 博士希望能更全面的探討HIV陰性的男同性戀、雙性戀男性，和男性酷兒的PrEP實行策略。故此，研究團隊在 2020 年 3 到 10 月，針對居住在英屬哥倫比亞省及安大略省的 45 位研究對象，進行了一對一的訪談（當中大多是透過 Zoom 進行線上訪談、只有一次不是）。
研究對象的背景概述如下：
- 40% 的男性年齡介於 30 到 39 歲之間，當中不到三分之一的男性年齡介於 20 到 29 歲之間
- 91% 為順性別男性
- 87% 為男同性戀
- 38% 是白人、16% 是東亞人、13% 是黑人
- 45 位中有 37 位正在使用或曾經使用 PrEP 做為 HIV 的預防措施
- 38% 的研究對象居住於大多倫多地區、33% 的研究對象居住在溫哥華
PrEP 的藥費議題
PrEP 的藥物費用依然是使用與否的最大門檻，這樣的思考在安大略省尤其明顯。有些研究對象覺得 PrEP 「只適合有錢人」。因為在加拿大能夠負擔 PrEP 的藥物通常表示這個使用者擁有一個有參加商業保險的工作，除此之外他的經濟狀況還能支付取得 PrEP 藥物的自付額。相對於此，對自營工作者、正在轉換工作，或正在變更保險計劃的男性來說，要持續使用 PrEP 就會是一項挑戰。
大多數的研究對象都表示，如果他們真的想使用 PrEP 其實是可以負擔的。但即便如此，他們還是會考慮包含需要請假去看醫師取得處方、會產生額外的交通費用等其他方面的隱形成本。
也就是說，對於一個使用者來說，是否使用 PrEP 做為 HIV 的預防措施，除了使用者本身需要意識到自己有感染 HIV 的風險外，還取決與他是否認為PrEP 的價值高於使用 PrEP 所需的綜合成本（包含時間、金錢等）。
PrEP 的健康議題
對使用 PrEP 猶豫不決的男性往往會對可能產生的藥物副作用、可能感染其他性傳染疾病 (STI) 和 PrEP 的有效性表示質疑與強烈的不信任。
總體而言，研究對象表示，他們同意 PrEP 能夠有效預防感染 HIV。於此同時，有部分的研究對象則表示，雖然他們實際上沒有實際經歷過 PrEP 的藥物副作用，但仍然對於 PrEP 的藥物可能對腎臟、骨骼和肝臟造成的負向影響感到憂慮。
一位使用過 PrEP 的研究對象提到，由於擔心可能的藥物副作用，他經常會暫時停止使用 PrEP。不過相對於這位研究對象，大部分的研究對象認為可能的藥物副作用是暫時性的，或認為只要停止使用 PrEP 這些藥物副作用就會停止，而且可以恢復。
另一個常被提到的問題，則與 HIV 以外的其他 STI 有關。如果可以簡單地使用避孕套來預防所有 STI，那麼又為何需要使用 PrEP 呢？
PrEP 的性議題
過程中，研究對象分享了 PrEP 如何對他們的性生活產生影響。有一部分的研究對象在使用 PrEP 之後有活躍的性生活、並且更少使用保險套。同時，在某些研究對象的伴侶關係中，PrEP 為他們打開了探索開放關係的大門。另一方面，也有一些研究對象表示他們的性生活沒有改變，並且質疑自己是否真的需要PrEP。
然而，也有研究對象表示，儘管他一度覺得自己不需要使用 PrEP，但他還是很開心自己有持續使用。另一方面，也有研究對象表示，他們開始使用 PrEP 不是因為他們覺得自己有比較高的風險，而是想試試看 PrEP 可以怎樣融入他們的性生活之內。
上面這些想法帶出不同於以往認為「風險是固定」的思考，取而代之的是「面臨的風險可能隨著時間有所不同」，也就是說，在某些時間點可能會比其他時間點更有必要使用 PrEP 來預防 HIV。
延續上述的思考，也有許多研究對象分享了他們在怎樣的情況下停止、暫停及恢復使用 PrEP。研究對象在當中也會談到關於自己採取「要發生性行為之前才吃」（on-demand / event-driven）的方案，或採取有計畫式性行為的相關經驗。
PrEP 也同時對於研究對象短期及長期的性關係造成影響。一位研究對象表示，他希望自己在 25 歲時能擁有一段穩定的封閉式關係。因為在 25 歲之後，安大略省的省級保險就不再補助 PrEP 的相關費用。
PrEP 的社會議題
研究對象指出，因為 PrEP 的問世，讓他們對性的態度及想法有了變化，這樣的改變特別會出現在「保險套的使用」以及「安全性行為的定義」這兩方面。
有些研究對象表示，PrEP 也存在著明顯的種族標籤。
例如有許多人認為只有白人男同志會使用 PrEP。這樣的想法也意味著黑人男同志普遍不會使用 PrEP 做為 HIV 的預防方式 ，如果他們（指黑人男同志）被他人知道自己在使用 PrEP，則可能被認為是因為想迎合白人才會使用 PrEP。
研究對象也同時提到了人們對於「PrEP」觀感的改變。
在過去，人們常會用「Truvada whores」來形容 PrEP 使用者，這也某個程度上象徵著在過去，人們時常把使用 PrEP 與「性濫交」產生聯想。時至今日，這樣的觀念已經逐漸改變，人們逐漸變成「有責任要使用 PrEP」。
雖然部分的 PrEP 使用者可以較為自在的跟體內病毒量測不到（達到U=U狀態）的 HIV 感染者發生性關係，也認為這將有助於讓感染者向他人揭露自己的感染狀態。但不可諱言的，即便在這個 PrEP 逐漸普及的時代，HIV的疾病污名依舊存在。
PrEP 議題的世代差異
對於 PrEP 的想法，存在明顯的世代差異。相較於 1960、1970 年代出生的研究對象，新生代的研究對象就沒有那麼擔心自己可能會感染 HIV。
結論
研究作者指出：「PrEP 除了生物醫學還有臨床使用的細節需要被討論之外，PrEP 也同時肩負著重要的社會學意義。PrEP 透過其獨有的方式逐漸改變性行為及人們的性生活… 醫療單位及相關領域的專家們若能重視、理解這些伴隨 PrEP 而來的改變，他們就越有能力提供適切且正確的衛教資訊。這些適切且正確的衛教資訊將能促進男同性戀、雙性戀及酷兒們做出適當的選擇，來降低感染 HIV 的風險。」參考資料：
Gaspar M et al. “What other choices might I have made?”: Sexual Minority Men, the PrEP Cascade and the Shifting Subjective Dimensions of HIV Risk. Qualitative Health Research 32: 1315-1327, 2022 (open access).
