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Toggle一項同時發表在 IAS 2023 愛滋大會及《New England Journal of Medicine》期刊上名為 REPRIEVE 的研究顯示,低度至中度心血管疾病風險程度的HIV 感染者,使用匹伐他汀類藥物(pitavastatin)將可減少體內低密度膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-c) 且有效減少心血管事件發生。同時該研究結果也表明,使用這個他汀類藥物 (Statin) 將可避免約五分之一重大心血管事件,甚至是死亡的發生。
台灣觀點
本文章醫療資訊及台灣觀點編審委員:奇美醫院心臟內科 廖家德醫師
近年來,隨著醫學技術的進步,感染HIV已不再被視為致命疾病,而是一種可以控制的慢性疾病。事實上,當 HIV 感染者接受適當的治療,他們的平均壽命與一般民眾相差無幾。這也意味著,隨著生活年限的延長,我們必須開始關注他們面臨的其他慢性健康問題,例如,隨著生活年限的增加,心血管疾病的風險也隨之上升。
1. U=U 觀念:
Undetectable equals Untransmittable(檢測不到等於不傳播)的觀念已在全球得到廣泛認可。當 HIV 感染者持續接受抗反轉錄病毒治療,並維持病毒量在檢測不到的水平,他們將不會傳播病毒給他人。這不僅強調了治療的重要性,也打破了對 HIV 感染者的偏見和歧視。
2. 90-90-90-90 的目標:
這代表著 90% 的 HIV 感染者知道自己的感染狀態、90% 的已知感染者正在接受治療、90% 的接受治療者病毒量已控制在檢測不到的水平,以及 90% 的感染者達到良好的健康狀態。這個目標強調了整體照護的重要性,從診斷、治療到長期健康管理。尤其是最後一個90,也從HIV的治療,延伸到了其他的疾病管理處置。
3. 心血管健康照護:
HIV 感染者由於病毒本身和某些治療藥物的影響,可能較早地出現心血管疾病相關的風險因子,例如高膽固醇、高血壓或糖尿病。當年齡增長,或出現上述的風險因子時,應該更加關注自己的心血管健康。或是讀者也可以透過美國心臟協會和心臟學院2013年推出的風險計算器來計算自己十年心血管事件發生風險。若是小於1%,為低度風險;1% – 5%為中度風險;5%-10%為高度風險;超過10%則為極高風險。依據歐洲AIDS臨床學會照護指引,低度風險的感染者族群應要控制低密度膽固醇在116 mg/dL 以下;中度風險為100 mg/dL 以下;高度風險為70 mg/dL 以下;極高風險為55 mg/dL 以下。
雖然生活習慣的調整對於心血管健康非常重要,但有時僅靠飲食和運動可能還不夠。這時,他汀類藥物就派上了用場。這類藥物可以有效地降低壞膽固醇,減少心血管事件的發生。如 REPREIEVE 研究所示,他汀類藥物在預防 HIV 感染者心血管疾病方面具有明顯效果。隨著感染者的壽命延長,心血管健康照護的重要性也隨之提高。所以當您的健保快易通檢驗數據顯示低密度膽固醇(LDL-c)過高,或其他相關的心血管疾病風險因子(如高血壓、高血糖)出現異常時,建議您應該與醫師討論。醫師將會評估您的整體風險,並建議是否需要使用他汀類藥物。
4. 生活型態的改變來降低不良心血管事件發生風險:
- 飲食調整
- 增加膳食纖維的攝取:食物如燕麥、全麥食品、豆類、蔬菜和水果都富含膳食纖維,可能可以幫助降低血中的低密度膽固醇。
- 減少飽和脂肪和反式脂肪的攝取:如紅肉、奶油、起司、部分加工食品和炸食品。選擇低脂或無脂的食品版本,並使用健康的油脂,如橄欖油和魚油。
- 增加不飽和脂肪的攝取:如深海魚(鮭魚、鯖魚、沙丁魚)、堅果、種子和橄欖油。
- 選擇有益的蛋白質來源:如魚、豆類、堅果和低脂肪奶製品。
- 增加運動
- 定期運動:如快走、慢跑、游泳或騎自行車都可以提高高密度膽固醇(HDL,有益的膽固醇)並降低低密度膽固醇。
- 建議每週至少進行 150 分鐘的中等強度運動,或者 75 分鐘的高強度運動。
- 限制酒精攝取
- 過量飲酒可能增加低密度膽固醇和其他健康風險
- 戒菸
- 放棄吸煙可以提高高密度膽固醇,從而改善低密度與高密度膽固醇之間的比例。
- 減少鈉的攝取
- 限制鈉的攝取有助於預防高血壓,這是心血管疾病的另一個風險因子。
5. 全人照護:
隨著 HIV 感染者的壽命延長,我們需要關注他們的全人健康,包括心理健康、社交健康和其他慢性疾病的預防和管理。
此外,隨著REPRIEVE研究的發表,我們得知即使HIV感染者的十年心血管疾病發生風險只有低度到中度,使用他汀類藥物依然可以有效減少心血管事件的發生。但許多台灣的感染者可能還會有以下關於 HIV感染者與膽固醇還有心血管疾病風險的問題:
1. 感染者怎麼知道自己的心血管事件發生風險高不高?
通常,心血管風險的評估會考慮多項因素,包括年齡、性別、血壓、膽固醇水平、糖尿病、抽煙習慣等。醫師會使用這些資訊來評估您的10年心血管疾病發生風險。因此,建議感染者定期與醫師討論並進行相關的檢查,同時照護此族群的醫生,也應該主動評估患者的十年心血管疾病風險。無論患者或是醫生都可以透過風險計算器來計算十年心血管事件發生風險。
2. 控制低密度膽固醇,可不可以自己用營養食品跟生活作息調整就好,不要吃藥?
良好的飲食和生活作息確實可以幫助降低心血管疾病的風險。然而,對於高度以上心血管事件發生風險的HIV感染者,單靠生活方式的調整可能不足以達到預防的效果。他汀類藥物是經過臨床試驗證明能夠有效降低心血管事件的藥物。隨著REPRIEVE研究的發表,我們可以知道,他汀類藥物不只對高度風險的族群有益處,對於低度到中度心血管事件發生風險的感染者而言,也提供了顯著降低心血管事件發生風險的臨床益處。因此,就這個研究的結果來說,低度到中度心血管事件發生風險的感染者,仍然會建議考慮服用他汀類藥物來降低心血管事件發生風險。不過,每個人的情況都不同,若是有任何疑慮,仍然建議與醫師討論後再做決定。
3. 我該怎樣開始跟醫師(特別是感染科醫師)討論心血管問題?
在您的定期追蹤檢查時,可以主動提出您對心血管疾病的擔憂。告訴醫師您的生活習慣、飲食、運動等,並詢問是否需要進行相關的血液檢查。感染科醫師可能會建議您轉診至心臟內科或內分泌科進一步評估。
4. 吃他汀類藥物預防心血管疾病,真的好嗎?
根據REPRIEVE研究,他汀類藥物可以有效減少HIV感染者的心血管事件發生。但每種藥物都有可能的副作用。大多數人使用他汀類藥物是安全的,但仍需定期追蹤檢查。如果您擔心副作用,應該與醫師討論,醫師會根據您的健康狀況給予建議。
HIV 感染者的心血管健康:台灣健保環境下的評估與建議
隨著 HIV 感染者壽命的延長,心血管健康照護的重要性也隨之提高。特別是對於那些具有低度到中度10年心血管事件發生風險的感染者,照護策略需要特別的考量。
- 藥物治療:他汀類藥物是目前最常用於降低低密度膽固醇的藥物。根據國際的研究,他汀類藥物對於HIV感染者在預防心血管疾病方面具有明顯的效果。然而,在台灣,健保目前並沒有給付他汀類藥物用於此類病人的心血管疾病預防。鑑於這一情況,感染者可能需要自費購買這類藥物,或尋找其他的治療選項。
- 成本效益分析:雖然健保目前不給付他汀類藥物 在此類族群的心血管疾病預防,但隨著更多的研究證實其對HIV感染者的效益,未來可能需要進一步的成本效益分析來討論這類給付。如果他汀類藥物確實可以預防重大心血管事件的發生,那麼長遠來看,給付這類藥物可能會減少醫療費用,並改善感染者的生活品質。
- 生活習慣的調整:除了藥物治療,生活習慣的調整也對心血管健康至關重要。建議感染者保持健康的飲食習慣、增加運動、戒煙和限制酒精攝取。
- 定期健康檢查:鑑於 HIV 感染者的特殊健康狀況,他們應該定期進行心血管健康檢查,包括血脂、血糖、血壓等相關指標的檢查。這可以幫助他們及早發現和管理潛在的風險。
總結,對於低度到中度10年心血管事件發生風險的 HIV 感染者,從台灣的觀點來看,在台灣的健保環境下,他們需要更加主動地關注自己的心血管健康,並根據自身的狀況選擇合適的治療和預防策略。希望未來健保政策能夠更加完善,更好地照顧這群特殊的患者。
下列醫藥資訊引用及翻譯自 nam aidsmap:Pitavastatin lowers risk of cardiovascular events in people living with HIV
本文章經愛知識 iKnowledge依編輯所在地醫療現況及閱讀習慣進行編輯及改寫
由哈佛大學醫學院和麻省總醫院 Steven Grinspoon 教授研究團隊主導的 REPRIEVE 研究,之前在中期報告中指出,使用匹伐他汀(Pitavastatin)將可讓感染者的主要心血管事件的風險降低35%。由於臨床效果斐然,這項第三期臨床試驗研究於 2023 年 4 月提前結束。
近來有越來越多的研究指出,心血管疾病(如心臟病、中風等)在 HIV 感染者的發生率比一般民眾高,甚至高達兩倍,且患者發生心血管疾病的年齡可能比一般民眾更輕。造成這些現象的原因可能包括:感染者體內持續的發炎現象、早期某些 HIV 治療藥物的藥物不良反應,還有傳統的心血管疾病危險因子未受到良好控制(如抽煙、膽固醇過高等)。
一般而言,心血管疾病跟血液中的膽固醇和三酸甘油脂有關。臨床上,他汀類藥物是最常用來降低血液中的低密度膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-c;也是就大眾熟知的「壞的膽固醇」)。臨床研究證實,當一般民眾有較高的動脈粥樣硬化性心血管疾病發生風險,使用他汀類藥物可以顯著降低低密度膽固醇,同時減少心血管事件和心血管疾病致死風險。由於HIV感染者族群有較高的心血管事件發生風險,在其治療照護指引中說明,若是心血管事件發生風險為高度(≥5% and <10%, )或極高度(≥10%),那麼低密度膽固醇需要被控制在70跟55 mg/dL 以下以降低疾病發生風險,而他汀類藥物就是臨床第一線使用的藥物。但是,在 REPRIEVE 研究之前,仍然缺乏明確的臨床實證指出,在低度至中度心血管事件發生風險的感染者族群中,使用他汀類藥物是否能有效地減少心血管事件發生。
關於 REPRIEVE 研究
REPRIEVE 是一項以預防感染者發生血管事件的隨機分派臨床試驗(NCT02344290)。該研究從 2015 年起開始在北美、南美、歐洲、非洲和亞洲 12個國家招募 HIV 感染者參與該研究。最終共招募到 7,769 位研究對象,這些研究對象的背景資料如下:
- 年齡介於 40 到 75歲之間(年齡中位數為50歲)
- 近三分之一為女性, 35% 為白人、41% 為黑人、15% 為亞裔
- CD4 介於 448 到 827 每立方毫米細胞數之間(CD4中位數為 621每),有約半數 CD4 曾低於200。
- 研究對象都穩定接受 HIV 藥物治療,約半數已接受 HIV 藥物治療超過十年
- 88% 的研究對象在加入研究時體內病毒量測不到
- 研究對象在參加研究之前都沒有動脈粥樣硬化心血管疾病史,也沒有服用過他汀類藥物。低度至中度的心血管風險定義為10年風險為 < 5%、納入試驗者的10年心血管疾病發生風險的中位數為4.5%、其低密度膽固醇中位數為108 mg/dL
研究對象被隨機分配到每天使用一次口服匹伐他汀(4mg)的實驗組或服用安慰劑的對照組。如果需要,他們可以在研究之外開始服用他汀類藥物進行治療(其中實驗組約有 6%、對照組約有 10% 的研究對象在研究過程中開始服用他汀類藥物進行治療)
該研究評估指標的心血管事件有以下幾點:
- 心肌梗塞
- 中風及暫時性腦缺血(俗稱「小中風」)
- 不穩定型心絞痛
- 周邊動脈阻塞疾病
- 心肌血管重建手術(如心臟冠狀動脈裝支架等)
- 心血管事件造成的死亡或猝死
研究結果
在為期大約五年的追蹤期中,研究對象幾乎都有按照醫師指示服用藥物。研究團隊指出,他汀類藥物在不同性別、種族、CD4數值和大多數的區域,其改善的效果都相當一致,研究結果概述如下:
研究團隊表示,他們也對在研究對象的心血管疾病發生率,及使用他汀類藥物介入後的效果(較高)感到詫異。研究主持人 Grinspoon博士在 ISA 2023 會議中說道:「研究證實,HIV感染者心血管疾病的疾病發生率比較高,而且這些(心血管)疾病會發生在傳統評估系統中被歸類在風險僅為低度至中度的年輕人身上… 並且我們可以明顯的看到他汀類藥物在感染者群體中展現的效果…」
除此之外,他在相關新聞稿中補充提到:「目前尚在進行關於他汀類藥物如何影響感染者體內的發炎狀態與免疫系統的研究,將可以幫助我們了解更多使用他汀類藥物介入的其他好處…」
在安全性及藥物副作用的評估上,匹伐他汀總體來說是安全的,且耐受性良好。使用在感染者身上發生的副作用及不良反應,也跟在非感染者群體中的相關研究結果相似。嚴重的藥物不良反應並不常見,在兩個組別中發生的頻率相似(都約 4%);因為藥物不良反應終止他汀類藥物治療的比例分別是實驗組 2%、對照組 1%。主要發生的副作用及不良反應如下:
總結
REPRIEVE的研究對象在 IAS 2023 會議之前已被告知了試驗結果,並視需要在 2023 年 7月底前開始接受他汀類藥物的治療並追蹤治療狀況。
Grinspoon博士在會議中提到,HIV 感染者在就醫的過程中,處方醫師通常不會為其開立他汀類藥物或針對罹患心血管疾病的風險給予任何的處置,但他們的研究表明,適用在一般大眾的心血管疾病發生風險評估方式極有可能會低估 HIV 感染者罹患心血管疾病的風險。
「在過去幾年,HIV 感染一直被認為是心血管疾病的一個風險因子。問題是,沒有人知道該如何去處理和因應。也沒有相關研究可以說明他汀類藥物介入的效果,以致感染科醫師不一定會為感染者開立他汀類藥物…
HIV 感染者族群的心血管疾病發生率比一般民眾較高,透過這個研究,我們注意到即使 HIV 感染者的心血管疾病發生風險為低至中度,他汀類藥物的使用,仍然可以顯著減少心血管疾病的發生。
因此,在 IAS 2023 會議中,Grinspoon 在總結時提到「我們強烈建議修改相關指引,低度到中度心血管疾病發生風險的 HIV 感染者應該使用他汀類藥物來減少不良心血管事件的發生。」
參考資料:
Grinspoon SK et al. Key REPRIEVE results and the utility of statins among people living with HIV: What have we learned? 12th International AIDS Society Conference on HIV Science, Brisbane, symposium SY06, 2023.
Grinspoon S et al. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. New England Journal of Medicine, online ahead of print 24 July 2023.
DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304146
Freiberg MS. HIV and cardiovascular disease — an ounce of prevention. New England Journal of Medicine, online ahead of print 24 July 2023.
DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMe2306782