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醫療資訊及台灣觀點編審委員：北市聯醫仁愛院區感染科主治醫師兼主任 顧文瑋醫師
我們曾在 <美國觀點： HIV 護理師如何化解感染者與醫療系統間的不信任> 這篇文章中簡單的說明了台灣與美國在醫療費用及醫療團隊組織上的極大差異。正因為每個國家的醫療環境及醫療背景會有所不同，因此「本土觀點及建議」就顯得格外的重要。
同樣的醫療議題，在不同的國家，可能會有決然不同的發展。同樣的，不同國家的民眾，在進行相同的醫療行為時（例如本文中提到的 PrEP）也會有與其他國家的使用者部分相同、部分相異的反應及選擇。
今天想要與各位分享的這篇文章，可以視為 <美國觀點：想預防感染 HIV 不只是選用哪種工具這麼簡單> 中最後一則研究的後續。這篇報導主要是針對該研究的結論進行後續的討論，試圖從「釐清現狀」，進一步思考「可以怎麼因應」的報導。我們已經在先前的文章中介紹了這篇研究的細部資料。建議你可以先行閱讀，再繼續閱讀這篇報導。相信這樣你會更清楚這個研究原本討論的議題。
另一方面，這篇報導的後半部，我們邀請顧文瑋醫師，從台灣本土的視角回應這篇文章，透過顧醫師書寫的「台灣觀點」，相信可以讓大家更清楚 PrEP 在台灣的現狀並從本土的視角給予建議。
簡單摘要這個研究的內容，這個研究是發表在《Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes》 ( JAIDS )上關於 PrEP 使用者的追蹤研究。該研究指出，男男性行為者 (MSM) 在停止使用 PrEP 做為 HIV 預防措施後六個月內被診斷出感染 HIV 的比例正逐漸攀升 。此外，先前也有其他研究指出，經統計約有 41% 的 PrEP 使用者在開始使用 PrEP 後的六個月內會停止使用 PrEP。這些研究結果說明了如何提高 PrEP 使用者的持續使用率相當重要。
該研究使用了華盛頓州金郡公共衛生相關部門從 2013 至 2021 年的調查數據。在此期間，新診斷出感染 HIV 成年 MSM 共有 1,098 位，在這 1,098 為新增感染者中有 797 人（73%）接受了訪談，並且有 722 位回覆了自身 PrEP 使用史的相關問題。
在 2020 及 2021 年間，在這 722 位新增感染者中，有 94 位（13%）在感染之前曾服用過 PrEP。這 94 位前 PrEP 使用者有超過一半在停止使用後的 6 個月內就被診斷出感染 HIV。
進一步詢問選擇停止使用 PrEP 的原因後，統計出幾項最常見的停藥因素：
- 認為自己感染 HIV 的風險較低 （13%）
- 擔心 PrEP 的藥物副作用（13%）
- 藥費的保險支付問題 （13%，在當中經歷過無家可歸或居無定所的比例將近 10% ）
這個研究的作者 Chase Cannon 博士是華盛頓大學的資深研究員，並且也在西雅圖金郡最大的 PrEP 性健康診所工作。他說 PrEP 的取得成本和保險給付的相關問題不該再成為使用 PrEP 做為 HIV 預防措施的阻礙。因為當地的《平價醫療法案》已經規定保險公司承擔藥物和相關就診的費用，另一方面華盛頓州政府提供的 PrEP 支持計劃也可大幅度降低使用 PrEP 的成本。但最大的問題是，民眾通常都不知道這些相關訊息。
Cannon 博士同時說明了，MSM 可能會因為低估自身面臨的 HIV 感染風險，而停止使用 PrEP。
當我問他們：「為什麼停止使用 PrEP 了？」
最常聽到的答案通常是：
「我在一段穩定的關係中，我們沒有開放關係、我們都不是感染者、也沒有其他的性伴侶，所以我不需要 PrEP…」
但他可能不會知道他的另一半除了他有其他的性伴侶，或是兩人分手後，忘了恢復使用 PrEP 來預防 HIV。
甲基安非他命的使用也是停止 PrEP 或忘記服用的原因之一。
Cannon 進一步說到：「如果使用者有使用甲基安非他命的習慣，在某個角度來說，他可能無法穩定且按時服用 PrEP 的藥物。」
醫護人員及公衛系統
如何協助使用者繼續使用 PrEP
除了個人因素（例如忘記服藥或認為自己的感染風險不高）之外，持續使用 PrEP 做為 HIV 預防措施還存在如醫療院所追蹤困難等其障礙。
關於醫療院所追蹤困難的狀況，若醫護人員提供協助，則有機會可以幫助使用者持續使用 PrEP。關鍵策略是為 PrEP 使用者提供藥物不良反應及藥物副作用的相關諮詢，並且開放且定期的與使用者溝通、對話。
「重要的是，一開始就要敞開心胸與使用者對話…醫護人員可以跟使用這這樣說
『如果你想停止使用 PrEP 請直接讓我們知道。如果你停止使用後又想恢復使用，也請告訴我們。這樣我們就可以知道怎樣提供協助』。
另一方面，也建議醫護人員預期使用者會發生不良反應。所以在開始使用 PrEP 前的諮詢時，就要讓使用者知道有可能會發生如胃部不適等狀況，這樣將可以降低使用者因為不良反應，而永遠停止使用 PrEP 的機率。」針對 PrEP 使用前的諮詢，Cannon給予了這些建議。
政府及公衛端也需要提供因應的措施及較有彈性的作法，幫助使用者持續使用 PrEP。以西雅圖為例，透過提供額外備份的 PrEP 藥物，讓因為沒有性行為所以選擇停止用藥的使用者可以不用再次掛號、開立處方的情況下，就能夠簡便的恢復使用。
「在某些地區，如果使用者要跟預約開立 PrEP 的處方籤，可能需要預約到二或三週後。在等候開立處方籤的時間裡，如果他們肯定有 [機會] 感染 HIV…」
建立回診或領藥通知系統也相當重要。發送與使用 PrEP、即時回診或領藥提醒等訊息也可以降低使用者暫停使用 PrEP 的機率。
同儕員等非醫護背景人員
如何協助使用者繼續使用 PrEP
就像我們之前在<美國觀點：PrEP、感染者照護與性傳染病>中提到的，同儕員等非醫護背景人員參與在 PrEP 的服務流程中，可以協助處理 PrEP 處方籤開立後的追蹤等相關工作，進而有效地擴大 PrEP 服務範圍。除此之外，最近發表在《JAIDS》上的另一項研究指出，同儕員等非醫護背景人員的參與，將能幫助使用者繼續使用 PrEP 做為預防 HIV 的主要工具。
根據該研究，同儕員的介入從使用者第一次就診開始就很重要。同儕員可以提供使用者下列的資訊與幫助：
- 提供跟保險給付，還有公部門藥費補助等支持計畫的相關資訊。
- 協助使用者處理在領藥時可能遇到的任何問題
- 協助處理開立處方前及後續追蹤期的相關檢測（如：HIV、性傳感病 (STI) 、肝功能等篩檢）。
- 發送回診、領藥等訊息，追蹤使用者的使用情形。
該研究作者指出，提供 PrEP 相關服務的醫療院所可能需要創新的服務方式，來擴大 PrEP 使用範圍。這些創新的服務方式包括：
- 遠端看診（網路看診）服務
- 線上 STI 檢測
- 家庭 STI 檢測
「我們當然會期待醫護人員可以處理 PrEP 有關的所有事務。但現實的狀況是，醫護人員的人數並不足以支撐使用者需要的所有服務。因此，如何有系統的訓練沒有醫療專業背景的同儕員，並讓他們可以有效的執行後續追蹤等工作、並知道何時需要讓醫護介入協助使用者，是相當重要的。」Cannon 提到。
台灣觀點
在台灣的確也有類似問題。雖然還沒有新感染者過去曾服用PrEP的統計數字，但臨床上有看到曾經參加疾管署公費PrEP計劃的民眾，因為計劃結束或是中途離開計劃、停止服用PrEP後而感染。
由國立成功大學與新滋識在 2021 年針對本土男男間性行為者的線上 PrEP 問卷研究亦發現，影響受訪者使用 PrEP 的意願的前三名障礙分別是是「困難取得藥物」 、「藥物費用過高」、以及「自覺沒有頻繁的性行為」。
因此從台灣本土的角度來看，除了要提升社群對於 PrEP 的認知與使用意願，更重要的是持續而穩定提供可負擔得起的藥物給希望使用 PrEP 的人群。
參考資料：
Cannon, Chase A. MD, MPH, Previous Pre-Exposure Prophylaxis Use Among Men Who Have Sex with Men Newly Diagnosed with HIV Infection in King County, Washington, JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes: April 29, 2022
doi: 10.1097/QAI.0000000000003010
Meena S Ramchandani, A Demedicalized Model to Provide PrEP in a Sexual Health Clinic, J Acquir Immune Defic Syndr 2022 Aug 15;90(5):530-537.
doi: 10.1097/QAI.0000000000003005.
