〔文章加入收藏〕 醫藥資訊引用及翻譯自nam aidsmap: People with HIV taking newer antiretrovirals at higher risk of fatty liver disease
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醫療資訊及台灣觀點編審委員：台大醫院內科部暨台灣愛滋病學會理事長 洪健清醫師
台灣觀點
這篇研究是台灣愛滋照護醫師熟識的德國波昂Rockstroh 教授團隊的研究。
肥胖議題，一直是國際關注的重要健康議題，因為在現今社會環境與飲食文化習慣下，不論是否有感染愛滋病毒，肥胖已經是一個國際流行疾病。肥胖與許多慢性疾病相關，因此體重控制，健康維護，都是我們自身需要關心的。
同樣地，我們也需要關心家人、朋友的飲食與運動習慣，降低肥胖、三高等風險。這研究提供關心肥胖議題的民眾、醫療人員一些重要的參考資訊。不過，因爲研究取樣和評估追蹤方式，研究結果的解讀也需要留意。以下是一些觀點，供大家參考。
- 在研究受試者中，亞洲人只佔6%，如果要將此研究結果推廣到亞洲人，需要謹慎評估。
- 進入研究的受試者，研究開始時的平均體重是77 kg，體重比一般亞洲人重，但平均的 BMI 值是24.9（這個平均 BMI值與一般的亞洲人相近），會有這樣的數據呈現，據推論有可能是因為歐洲人的整體平均身高也比亞洲人高。
- 研究中發現BMI > 23.0 kg/m2 和追蹤當中進展到與非酒精性脂肪肝 ( NASH ) 有關。這是研究人員為了嘗試找出一些具有較好敏感度 (sensitivity) 的預測因子。不過，因為BMI=23.0是很平常的體型，高敏感度的預測因子，卻會降低了這因子在用於預測的特異性 (specificity)。也就是可以嘗試以這些條件進行篩選評估，提供我們關心的民眾參考，但不適合做為診斷的依據。畢竟，八成的民眾的BMI分佈在24-25 kg/m2以下，算是正常體型，要將體型控制到23 kg/m2以下，並沒有實證支持這些做法有益於健康的維護。
- 研究中所用的超音波工具（ Fibroscan ），過往在台灣主要是用於評估慢性肝炎的肝硬化或纖維化的程度。目前在台灣的使用可近性不高。
- 因為此研究並未收集飲食、飲酒、運動等習慣。民眾如果發生體重增加或脂肪肝，並不是不歸路、不可改變的。而是，無論是否服用現代廣泛使用的抗病毒藥物，都應該要避免發生非酒精脂肪肝。想要避免非酒精脂肪肝就必須要控制飲食、增加運動、避免過度飲酒、過多澱粉和糖類攝取。上述這些健康維護的須知，適用於目前所有服用任何一種抗愛滋病毒治療藥物，而且達成穩定病毒抑制和免疫功能穩定的民眾。
同樣身為感染者的好友問我：
「如果你在整理這些新的研究資料時，看到自己正在吃的 HIV 治療藥物可能會有潛在的風險，你會怎樣處理？」
這個問題，其實我也一直反覆在思考。身為要將這些藥物吃下肚的感染者本人，要完全客觀而理性的看待這些研究報告，其實不是很容易。總會在看到跟自己有關的治療藥物、治療成分，或 HIV 共病症狀時，都會默默的在心裡想著：「我會不會就是這篇研究中提到那群人..」
在感染十幾年後的今日，我終於可以稍微客觀、理性的看待這些報告，並且逐漸找到對應的處理方式。如果可以，我想跟你分享我自己處理方式：
1.對照並追蹤健保快易通 APP 中的檢查數據
不得不說台灣的健保快易通 APP 在「對照自我健康數據」這件事上，實在幫了不少忙。我通常會找出文章中提到的數據，並且去追蹤對照幾次檢查結果的數據變化，如果數值突然有劇烈改變，或是有一段時間一直持續的改變（例如持續上升或下降），那麼我就會在下一次回診時，跟醫師討論我觀察到的數據變化。
2.跟自己的感染科醫師討論看到的資料及數據的變化
就像 <關於HIV治療你想問的一些事>當中提到的，要跟醫師討論疾病，對病患來說壓力其實蠻大的。但比起跟醫師對話的壓力，我更不希望自己發生研究報告中提到的負向狀況。所以在兩者之間，我選擇鼓起勇氣跟醫師聊聊我看到的資料，還有觀察到的數值變化。
除了聽聽醫師針對現況的建議外，也會在最後主動詢問醫師：那麼下一步我該怎麼做？試著學習醫師的視角及思維，去看待並處理自身可能有面臨的狀況。雖然感染者不具備醫師的醫學專業，也不應以研究報告的內容取代醫師的建議及處方。但感染者確實可以在得知這些醫學訊息之後，留心觀察自身的狀況及數值變化後，積極的與醫師討論、並討論出可行的處置方式。
「讓自己更積極的參與在自身健康的維持及管理。」
回到本篇要討論主題，據估計，北美和歐洲大約有四分之一的人患有脂肪肝。有部分脂肪肝的患者會持續惡化成「非酒精性脂肪性肝炎 ( NASH ) 」， NASH 可能導致肝硬化並增加罹患肝癌的風險。
同時，曾有研究指出，罹患糖尿病及體重較重的人更容易罹患脂肪肝或發生脂肪變性（「脂肪變性」是指，脂肪（主要是指三酸甘油脂）在細胞中過度堆積，如果脂肪變性發生在肝臟的細胞，就是所謂的「脂肪肝」）。
那麼，「感染 HIV 是不是也會對肝臟有所影響？」就是這個研究要探討的主題。
研究概要及背景
德國 Bonn 大學醫院的 Jenny Bischoff 博士及其團隊進行了一項前瞻研究，這個研究主要希望瞭解沒有罹患 C 型肝炎的感染者，發生脂肪肝的機率及可能的危險因素。
這個研究共有 319 位受試者參與，平均追蹤了三年半，受試者的背景資料如下：
- HIV 感染者。這些感染者平均都接受了 8 年的HIV藥物治療。
- 平均年齡為 45 歲。其中 77% 為男性， 16% 來自非洲， 6% 來自亞洲。
- 男性每天飲酒量少於 30 克，女性每天飲酒量少於 20 克。
研究人員使用肝纖維化超音波掃描（ Fibroscan ）來評估受試者在進入研究時和每年追蹤時肝臟和脂肪變性的狀態。並使用肝纖維化評分機制，計算 NASH 潛在風險。
研究開始時，有 86% 受試者的病毒量測不到，他們服用的 HIV 治療藥物如下：
- 19% 的受試者服用含有整合酶抑製劑（ Integrase Inhibitor ）成分
- 40% 的受試者服用含有增強型蛋白酶抑製劑（ PI ）成分
- 40% 的受試者服用含有非核苷類逆轉錄酶抑製劑（ NNRTIs ）成分
此外，受試者在研究開始時，除感染 HIV 也同時罹患了以下的疾病
- 6% 的受試者在研究開始時，已罹患第 2 型糖尿病
- 20% 的受試者在研究開始時，已罹患高血壓
- 46% 的受試者在研究開始時，已發生不同程度的脂肪變性
（其中 17.5% 已有嚴重的脂肪變性， 13.8% 已有晚期脂肪變性）
研究結果及成因分析
平均追蹤三年半之後發現，有 20% 的受試者在這個追蹤的過程中發生了脂肪變性。如果近一步針對追蹤五年的受試者數據進行分析，則會發現以下的變化：
研究團隊在分析後推論成因，發現以下的幾個因素與HIV感染者發生脂肪變性有顯著關連：
1. 男性感染者且 BMI 指數高於 23
BMI 指數高於 23 的男性中有 68% 發生了脂肪變性，相較於此， BMI 指數高於 23 的女性中只有 25% 發生了脂肪變性。
2. 同時罹患第二型糖尿病的感染者
同時罹患第二型糖尿病的感染者發生脂肪變性的風險是沒有罹患糖尿病感染者的 7 倍以上。
3. 較高的 BMI 脂肪變性 和 較高的肝硬度
較高的 BMI 脂肪變性（ HR 2.61, 95% CI 95% CI 1.38-4.93, p=0.003 ）和較高的肝硬度（ HR 2.41, 95% CI 1.10-5.74, p=0.048 ）都會增加發生脂肪變性的風險。
4. 服用含有 TAF 或 Integrase Inhibitor 成分的HIV治療藥物進行 HIV 治療
相較於服用其他藥物的受試者，研究人員針對服用含有 TAF 或 Integrase Inhibitor 這兩種成分藥物的受試者做出以下結論：
- 發生脂肪變性的風險更高
- 發生脂肪變性的速度更快，且惡化的速度也更快
- 罹患 NASH 的風險增加
研究團隊得出結論，脂肪肝與脂肪變性的發生風險與 HIV 治療藥物的成分有關。
研究團隊同時建議 BMI 高於 23 的 HIV 感染者，以及服用含有 TAF 或 Integrase Inhibitor 成分治療藥物的感染者，都應該接受 Fibroscan 篩檢和其他測試，以確定自身肝臟的狀態。
參考資料：
Bischoff J et al. Stratifying the risk of NAFLD in patients with HIV under combination antiretroviral therapy (cART). EClinical Medicine, 40: 101116, 2021.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.101116
編按：
在台灣已經核准使用含 TAF 及 Integrase Inhibitor 成分的 HIV 治療藥物，如下：
