〔文章加入收藏〕 
我有點喜歡台灣進新藥的節奏。
或更準確的說，我有點喜歡新藥上市有點時差。
以這幾年的狀況來說，一款新藥在西方主要市場（例如美國或歐盟）獲准上市，實際在診間開始運用於治療後，台灣大約需要 3-5 年的時間，才可以在台灣的診間開始使用相同的藥物。
在這 3-5 年間，有許多的行政程序在進行著，舉凡使用許可的申請、健保價格的確認、醫療院所的進藥相關程序等，在這些繁瑣的行政程序之後，在臨床的診間之中，才可能有機會使用到這些藥物。
請不要誤會我覺得 3-5 年的新藥上市時差有著很高的行政效率，但我是由衷的認為，這 3-5 年剛好可以給我們一些空間，去觀察實際運用在臨床使用後的狀況。看看在持續使用同樣的藥物 3-5 年之後，這些感染者的生活，起了怎樣的變化。
這是我喜歡台灣進藥有 3-5 年時差的原因：讓病患有點時間去觀察臨床上實際的狀況。在借鏡其他國家使用上的狀況之後，或許可以清楚知道自己可能得到什麼？又將面臨什麼樣的狀況？
『長效注射型治療針劑』，大約從 2018 / 2019 年左右，就開始在感染者社群被討論被期待。幾年之後，在第 18 屆歐洲愛滋病會議（ EACS 2021 ）開始有相關的使用觀察數據被發表。雖然這些使用經驗，因為很多現實因素的不同，不一定可以直接套用在亞洲的感染者身上，但透過這些數據，也確實可以幫助我們多一些理解這個這個新藥，並在往後成為做決定的參考。
Jonathan Angel 博士是加拿大渥太華大學醫院的 HIV 醫生和研究員，除了臨床實驗之外，他也是世界上第一批在實際看診過程中開出長效注射型 cabotegravir 和 rilpivirine 的醫師之一。我們將透過 Angel 博士在 EACS 2021 上的講說內容，與你分享醫療端在實際使用 Cabotegravir / rilpivirine 注射針劑進行治療的臨床觀察。
臨床實驗時期獲得的使用觀察
Angel 博士說，他所屬的醫療機構，在五年前，因為參與臨床研究就已經有使用 Cabotegravir / rilpivirine 注射針劑的經驗。包含 LATTE 、 ATLAS 、 FLAIR 和 ATLAS-2m 這些臨床研究都表明了這組注射針劑的效果。他也有一些患者參與了這些試驗，當中有 20 位現在仍有相關實驗在長期追蹤當中。
同時，以他自己的經驗來說，醫療院所其實無法預料哪些患者會有興趣從原本的治療方案，改成長效注射型的治療方案。因為每個病患選擇換藥的原因，都有所不同。
「當病患得知有長效型的注射療法可以選擇時，他們會以自己的需求進行評估。」 Angel 博士指出。
研究表明，注射劑型的治療效果與口服藥劑 dolutegravir 汰威凱的效果一樣好。在研究結束時，有 1.6% 至 2.1% 的患者在使用之後未能達到病毒量測不到的結果（亦即病毒量 < 50 copues/mL）。
Angel 博士指出，他參與的三項臨床實驗共有 1039 名受試者參與，當中有 13 位受試者治療失敗，在治療失敗的受試者中有 10 位同時存在以下三個的狀況 ：
- 肥胖（ BMI 超過 30 ）
- 原本就對 rilpivirine 這個藥物成分（口服劑型名稱為「恩臨」）有抗藥性
- 感染的病毒是常見於東非的 A1 型 HIV 、或常見於俄羅斯的 A6 型 HIV
這些實驗結果表明在使用注射型的 cabotegravir 和 rilpivirine 之前，最好可以先針對潛在的抗藥可能性進行測試及評估。
門診治療過程中獲得的臨床觀察
2020 年 3 月，加拿大成為第一個獲得每兩個月注射一次的長效型 HIV 針劑治療許可的國家。在北美，這個治療針劑的品牌名稱是 Cabenuva。2019 年在歐洲，這兩種成分以 Vocabria 和 Rekambys 這兩個品牌名稱加入了 HIV 治療的行列。
雖然 2020 年 03 月，這組長效型的治療針劑就獲得使用許可（這個意味著醫師可以開立這個處方），但一直等到 2020 年 9 月，加拿大政府才正式將其納入國家醫療保健服務（如台灣的健保系統）可使用的自費藥物清單當中，也就是說目前加拿大的健保系統還沒有支付這個針劑的施打費用，若病患要使用這個藥物，需要自費或以商業保險支付相關費用。
在加拿大，大多數的民眾都是仰賴政府的健康保險去支付醫療的費用。大約只有 10-20% 的民眾除了政府的健保之外，同時擁有個人的商業醫療保險。
在 2021 年 3 月，加拿大的商業保險公司同意將 Cabenuva 納入保戶的支付清單內，從那時起，這組針劑才得以實際運用在門診的治療當中。
截至 2021 年 10 月，Angel 博士一共為 21 名患者開立了這個處方，其中有 16 名患者實際已經實際以 Cabenuva 進行治療。
另外 5 名他們正在申請 Cabenuva 所屬藥廠 ViiV Healthcare 所提供的使用支持計畫，這個名為 Cabenuva Supports 的使用支持計畫，將可以讓護理人員到醫療院所之外（如藥局或病患的住所）為病患進行注射。
在加拿大，從病人決定要換藥並開立處方之後，目前最少需要一個月的時間才能真正開始治療。在這一個月中，除了安排及協調 Cabenuva Supports 的申請外，大部分的時間都是用於釐清診療的費用報支的相關細節。
一般而言，在正式進入治療之後，會先讓病患口服 cabotegravir 和 rilpivirine 藥錠 4 週，以確保病患不會產生嚴重的注射不良反應或藥物副作用。
（關於這個處方的細部治療流程，建議你可以延伸閱讀：從每天變成每個月：長效治療針劑Cabotegravir及rilpivirine，獲得相關資訊）
在門診接受治療的 16 名患者中，當中有 1 位因為注射部位疼痛及頭痛等藥物副作用，並預約注射不便，決定停止使用注射治療，改回口服方式進行 HIV 的治療。
Angel 博士並補充說，在臨床試驗階段也有 4 名患者因為「注射疲勞」而退出實驗。由此看來，長效注射型的治療方式，不一定適用於所有的感染者。
其他的臨床觀察及延伸思考
在這場演說中，還有以下幾點臨床觀察，讓我們可以近一步探討長效注射型針劑的相關議題：
- 醫療院所的配套措施：
對醫療院所來說，每個月（或每兩個月）定期為病患進行注射治療，這對醫院的人力及冷鏈的保存條件都是一大挑戰。 例如：「可否預約假日進行注射？」就是病患常常會詢問的問題。 - 誰適合使用注射型針劑的治療方案：
除了可以降低伴隨每日服藥而來的感染身分暴露風險外，無法吞藥的感染者也相當有幫助。例如來自英國的 Angelina Namiba 曾指出，在最近某一次的住院期間，因為她不能吃固體食物，護理師不得不將她的 HIV 治療藥丸壓粉末，加入飲料給她喝。在這種的情況下，注射型針劑就是一個理想的替代方案。 - 面臨藥物交互作用時，劑量調整不易：
在會議上也討論到「劑量調整」等臨床上會遇到的需求。舉例來說，當考慮到與其他治療藥物間的交互作用時，注射型針劑的劑量調整就會有其困難。一個例子是結核病治療，再過往，醫師會在病患使用某種結核病治療藥物時，同時增加 HIV 治療口服藥錠的劑量，去因應結核病藥物帶來的 HIV 藥物濃度下降的狀況。但如果是使用注射型針劑時，就需要思考怎樣調整劑量。 - 其他發展中的長效型治療藥劑：
除了注射型的針劑之外，在會議中，也有其他講者分享了其他的長效治療藥物技術。如可以一年或六個月注射一次的 islatravir 和 lenacapavir 。或是含有 rilpivirine 成分的微晶片貼片等，都是目前正在發展的長效型 HIV 治療技術。
誠如 Angel 博士說的：
「我們正處於運用這些技術的開端，隨著更多病患選擇這些方案進行治療，我們將會發現更多臨床上應用的狀況，例如病患可能會忘了回來注射等狀況。但毫無疑問的是，將有不少病患會想使用這些新的技術做為他們的 HIV 治療方案。」
