〔文章加入收藏〕 醫藥資訊引用及翻譯自 nam aidsmap: Nationwide Australian data shows PrEP has largely neutral effect on STI incidence
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你可能有聽過這樣的說法：
「PrEP 防得了 HIV，但防不了其他的性病…」
你也可能聽說：
「開始推行 PrEP 之後，感染性病的人數增加了…」
你可能也聽身邊的朋友分享說：
「可以防 HIV 就好，其他的性病都有藥醫…」
事實上，從 PrEP 這個預防 HIV 的工具問世以來，對於使用 PrEP 與感染其他性病（醫學上稱為細菌性傳播感染，簡稱 STI）間關連的耳語不曾間斷過。科學家們也一直在進行相關研究，希望印證兩者之間有無關連性，或是希望找出兩者之間的關係為何。
但我總是覺得雖然研究結果呈現的是「A與B可能有關」 或 「A與B 可能沒有直接關連」，但這看似簡單的研究結論所造成的影響可能不僅於此。在思考 HIV 與 STI 相關的研究可能造成的影響時，腦海突然閃過某天跟一位友人聊到「知識價值」的畫面。
朋友問我：「為什麼一般人如你我，需要花時間去閱讀、了解這些艱深的研究數據，閱讀這些資料究竟有什麼好處？」
「對我來說，花時間閱讀這些數據、了解了這些現況之後，才有機會公平的做出自己喜歡、能夠接受且在日後不會後悔的判斷。」在思考後，我這樣回他。
就像我們之前分享過的 <無套之外， PrEP 有助於增加性快感及提升親密度> 這篇研究，使用 PrEP 的好處，除了有要不要無套的考量之外，可能還有增加性快感，或提高彼此親密度等等的優點。但在思考使用 PrEP 做為 HIV 預防工具優點的同時，心裡可能也會同時出現好比：我真的需要使用 PrEP 嗎？PrEP 比保險套貴好多、PrEP 無法預防其他的 STI 等等負向思考因素混雜出現。
那麼在這樣好壞參半、變數過多的決策過程中，可以如何下判斷呢？
這時如果希望釐清自己的想法，我可能會開始尋找相關研究，試著從他人已經發生過的經驗與事實（例如本篇談論的澳洲已發生的群體經驗）來做為自己的參考。透過閱讀研究及文獻得知他人的經驗後，再問問自己，在這當中哪些是自己樂意去做的？哪些是自己願意（可以）承擔的風險？而又有哪些是自己絕對無法接受的？我自己就常在這樣閱讀他人的經驗與自我的對話思辯中，逐漸釐清想法、做出判斷。
無論你習慣怎樣做判斷，祝福你所做的每個判斷都是自己喜歡、樂意為之，且日後不會後悔的選擇。
有史以來規模最大的男同性戀和雙性戀 PrEP （HIV 暴露前預防投藥） 使用者細菌性傳播感染（STI，也就是大家俗稱的性病）的研究發現，在剛開始使用 PrEP 的前幾年，披衣菌和淋病感染的發生率略微下降，但梅毒的發生率有些微但明顯上升的跡象。
該研究追蹤了 2016 到 2019年間， 70%的澳洲 PrEP 使用者的 STI 相關記錄。除了單一 STI 疾病發生率的變化之外，研究團隊還發現大部分的 STI 感染都集中在少數的 PrEP 使用者身上，這樣的發現也說明了在該群體中導入 STI 疾病預防措施可能是可行的作法。
研究背景
自從 PrEP 核准使用以來，人們擔心減少保險套的使用可能會導致 PrEP 使用者感染 STI 的風險增加。之前也有相關研究指出，PrEP 使用者感染 STI 的比例比非使用者高。然而，大多數的 STI 監控數據也顯示，早在使用 PrEP 之前，男同性戀與雙性戀男性感染 STI 的比例就已經比較高。換而言之，使用 PrEP 做為 HIV 的預防措施，可能不是男同性戀與雙性戀男性感染 STI 比例較高的原因。
之前，因為研究規模較小、研究對象侷限在單一醫療院所，或缺乏可靠的去識別機制而無法追蹤相關數據等研究限制，所以無法明確的歸納出使用 PrEP 與感染 STI 之間的關連性。
澳洲是最早在全國大規模提供 PrEP 的國家之一，並且也有完善的 STI 監測機制。在全國大規模提供 PrEP 之前，在維多利亞省的 PrEP 前趨計畫(該計畫名稱為 PrEPX）發現，PrEP 使用者 STI 的發生率非常高，但集中在少數使用者身上，並且發生率的統計數據也會隨著 STI 的篩檢數量增加而有所提升。除此之外，新南威爾士的前趨計畫 EPIC-NSW 則發現，PrEP 使用者的 STI 發生率在 開始使用 PrEP 的前一年就已經呈現上升的趨勢，但之後則沒有明顯的變化。
關於這項研究
2016 年，澳洲衛生當局實施了一個名為 ACCESS 的計劃，該計劃在全國 19 家專責的性健康診門和 18 家初級醫療診所（類似台灣的家醫科診所）追踪 22,730 位研究對象的 HIV、STI 和病毒性肝炎的診斷狀況。
該研究的研究對象背景資料如下：
- HIV 陰性的男同性戀和雙性戀男性（不包含跨性別女性）
- 年齡在 16 歲以上
- 在 2016 年初至 2019 年底間開始使用 PrEP，並在開始使用 PrEP 後至少接受過兩次 STI 篩檢（披衣菌、淋病和梅毒的發生率每六個月統計一次）
- 該研究的 22,730 位研究對象佔了澳洲境內 70% 的 PrEP 使用者（當中的 80% 來自新南威爾士或維多利亞這兩個同志人口最多的地區）。
研究對象開始使用 PrEP 的時間點及開始使用 PrEP 時的年齡如下：
- 在 2016 年開始使用 PrEP 的研究對象，約為 29%
- 在 2017 年開始使用 PrEP 的研究對象，約為 26%
- 在 2018 年開始使用 PrEP 的研究對象，約為 26%
- 在 2019 年開始使用 PrEP 的研究對象，約為 19%
- 開始 PrEP 時的年齡中位數為 34 歲，有 5% 年齡在 30 歲以下。
診斷出感染 STI 的統計結果
經分析統計後，研究對象在研究期間，被診斷出感染 STI 的狀況如下：
從以上的數據可以得之，超過一半的研究對象（約 55.5% ） 在研究期間沒有感染 STI。此外，被診斷出罹患 STI 的研究對象，大多都感染了兩種以上的 STI。另外有 14% 的研究對象感染了三次以上的 STI，然而這 14% 的研究對象已經佔了被診斷出罹患 STI 研究對象的 63%。
在研究進行的四年裡，被診斷出的感染 STI 的數量非常穩定。感染任何一種 STI 的年平均發生率（每個六個月為一個統計區間）為 86%，從第一個統計區間（ 2016 年 1-6 月）到最後一個統計區間（ 2019 年 7-12 月）只下降了1%。
在解讀上述數據時需要特別留意，所謂的「86% 的疾病發生率」並非每 100 個研究對象中有 86 位感染 STI 。 而是每100 個研究對象中驗出了 86 次感染個別的 STI。這也意味著有些研究對象沒有感染任何 STI，而有些研究對象感染了幾次 STI。若以年齡進行 STI 發生率統計，則會發現年紀小於 35 歲研究對象的發生率是 100%，而年齡大於 35 歲研究對象的發生率是 72%。
若針對單獨 STI 進行統計，披衣菌和淋病的平均年發生率，在研究期間則確實呈現下降的趨勢。儘管在每個研究區間只有下降 1%，但這個下降的幅度與趨勢在統計學上有其意義，不大可能是偶然發生的。
然而，梅毒的平均年發生率，則由第一個統計區間的 6.2% 上升到最後一個統計區間的 9.8%。這樣的上升趨勢同樣具有統計學意義。
此外，從上面這個表格可以得知，在研究期間披衣菌感染和淋病的平均平發生率，年齡低於 35 歲的群體高於 35 歲以上的群體。梅毒則是 35 歲以上的群體略高於年齡低於 35 歲的群體。
披衣菌感染和淋病發生率的下降發生在研究的頭兩年。梅毒的發生率則呈現穩定的上升趨勢，一直到最後一個統計區間才開始有所下降。
使用 PrEP 是否等於更容易感染 STI ？
透過過程受到嚴密控管的大型研究，研究團隊歸納出下列兩個結論：
1.無法證明使用 PrEP 與 STI 的發生率有直接關連
研究人員表示：「因為 PrEP 的使用可能會造成 STI 傳播率呈指數增長，這樣的公衛憂慮並沒有得到證實…」在該研究統計的數據中所看到的增減都少於 1%。
研究人員認為，披衣菌感染和淋病的些微下降可能是源自於不同統計區間， PrEP 使用者的變化。研究團隊的此一論點是立基在研究剛開始的時候，剛好是澳洲 PrEP 前趨計畫的試辦時期，在該時期加入研究計畫的 PrEP 使用者，本身罹患 STI 的風險比較高。之後隨著罹患 STI 風險較低的 PrEP 使用者加入計畫，所以可預期的 STI 發生率呈現下降的趨勢。
梅毒的上升趨勢則可能是起因於「血清分類」傾向的下降（編按：「血清分類」(serosorting)，意指單純靠 HIV 感染狀態做為是否與對方性交、交往的依據及做為相關政策制訂的基準。換而言之，若一個人有嚴重的血清分類傾向，可能會認為感染者只能跟感染者交往或發生性關係，反之亦然）。
梅毒是三種 STI 中最不常見的一種，在 2000 年時澳洲大多數的梅毒感染案例都是 HIV 感染者，但隨著血清分類傾向的逐漸降低，以及 PrEP 使用者（HIV-）更願意與 HIV 感染者進行無套性行為，這都可能導致 HIV- 的 PrEP 使用者感染梅毒。
公衛專家 Chase Cannon 博士和Connie Celum教授在相關的評論中則提出需要更多的研究證據來支持上述的論點。
2.STI 集中發生在少數的 PrEP 使用者中
研究團隊指出，雖然 STI 發生率在總體上非常高，但會發現 STI 的感染集中發生在少數的 PrEP 使用者當中。研究數據顯示有 14% 的研究對象感染了三次以上的 STI，然而這 14% 的研究對象已經佔了被診斷出罹患 STI 研究對象的 63%。
對於這個群體，研究人員提到，澳洲正在討論是否要使用強力黴素做為 STI 暴露後預防性投藥..」。
2018 年一項法國研究 發現，在無套的風險行為後給予 STI 預防投藥，可降低感染披衣菌和梅毒的風險約 70%，但對可能因為抗藥性，所以對感染淋病的風險幾乎沒有影響。另一個美國的研究也在 AIDS 2022 的會議中發表，當中指出男男性行為者（MSM）和跨性別女性，在無套性行為後儘速服用名為強力黴素（Doxycycline）的抗生素，可以有效降低感染其他性傳染病（STI）的風險達 66%。
參考資料：
Traeger M et al. Real-world trends in incidence of bacterial sexually transmissible infections among gay and bisexual men using HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) in Australia following nationwide PrEP implementation: an analysis of sentinel surveillance data. Lancet Infectious Diseases, 25 May 2022. See https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00175-X.
Cannon C and Celum C. Sexually transmissible infection incidence in men who have sex with men using HIV pre-exposure prophylaxis in Australia. Lancet Infectious Diseases, 25 May 2022. See https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00284-5.
