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還記得國小時，老師要大家購買「防癆郵票」幫助防癆（感覺自己說了件會透露自己年紀的事）。在當時，我完全不知道防「癆」的「癆」究竟是指什麼？更不會清楚這些販售郵票的所得，究竟會被怎樣被使用？
在很多很多很多年之後，我才意識到原來那個「癆」，指的是「結核病」。
「結核菌」這個古老的病菌，以人為宿主，在經過與人類長時期的共同演化，已發展出繁複應對人體免疫系統的機制。HIV 感染者因為免疫力下降，在感染結核菌後，由潛伏結核感染變成活動性結核病的危險性極高。同時，結核病對 HIV 的病況本身也有負向的影響。HIV 感染者發生結核病時，體內病毒量會升高，CD4 會下降，造成整體病程加速。因此，HIV 感染者併發結核病時，死亡率較未發生結核病的感染者高。在本篇報導提到的泰國等結核病與 HIV 高盛行區域，結核病仍然是造成 HIV 感染者死亡的最主要原因。
以台灣目前的結核病現況來看，結核病發生率已從 2005 年的每十萬人口 73 人，降低至 2020 年的每十萬人口 33 人，結核病發生率降幅達55%。為持續降低結核病的發生，目前台灣政府正藉由更有效率的介入措施，配合結核病新型藥物的引進與用藥指導，希望能達成結核菌傳播歸零的目標。
我們建議你，可以閱讀 2022 年發布的《結核病診治指引》中的第一章及第九章，進一步了解結核病，還有當 HIV 感染者發生結核病時台灣建議的診治建議方式。
另一方面，科學家們在了解 HIV 感染者面對結核病可能存在的風險後，就開始試著想找出「感染者在哪個時期最可能發生結核病」的答案。而這篇來自泰國的研究就提供了相關的數據。並且這份研究極可能是第一個來自亞洲結核病與 HIV 高盛行區的研究數據。
泰國一項發表在《Journal of the International AIDS Society》上的研究指出，在開始接受 HIV 藥物治療後一年內，泰國感染者的結核病發生率非常高，之後會隨著時間顯著的下降，直到開始接受 HIV 藥物治療的十年後會回到與泰國非感染者人群一樣的水準。
泰國國內的HIV感染、潛伏結核病及開放性結核病
在泰國，2019 年的結核病發生率為每 10 萬人口中有 150 例，相較於 2012 年的 172 例呈現緩慢下降的趨勢。
世界衛生組織 (WHO) 將泰國列為結核病高盛行區和 TB / HIV 的盛行區。2019 年泰國國內的 TB 及 HIV的相關統計如下 ：
- 超過 13% 的結核病病患，同時也感染了 HIV。
- 泰國 50萬名 HIV 感染者中有1萬名，同時罹患結核病，且有 1,900 名感染者死於結核病。
- 儘管 HIV 藥物治療可以有效預防潛伏結核病惡化成活動性結核病達 65%，但只有 82% 同時罹患 TB 及 HIV 的感染者接受了 HIV 藥物治療。
- 在泰國，僅4% 的 HIV 感染者接受了結核病預防性治療，這個比例與亞太地區其他的國家類似。
結核病預防性治療是透過服用抗結核病藥物，來預防「潛伏結核感染者」成為「結核病患」。換而言之，透過結核病預防性治療，可以消除已經感染人體，但還沒有引發結核病症狀、且不能傳染給他人的結核菌，避免潛伏結核病惡化成活動性結核病。在台灣2022年發布的《結核病診治指引》中提到，HIV 感染者因為免疫力下降，相較於非感染者，感染結核菌後，由潛伏結核感染變成活動性結核病的危險性，增加將近一百倍。依世界衛生組織 (WHO) 建議，HIV 感染者不論 CD4 高低，有無使用 HIV 藥物治療，都應接受結核病預防性治療，且感染者不應因懷孕而被排除。
在開始 HIV 藥物治療的頭三個月，是結核病發生率最高的階段。在開始 HIV 藥物治療三個月後，隨著感染者 CD4 的回升，發生結核病的風險也會隨之降低。然而，亦有研究指出即便是 CD4 高達 700 的已服藥治療 HIV 的感染者，罹患結核病的風險仍舊高出非感染者四倍。
因此，在泰國等TB / HIV高負擔國家，就更加需要新的策略來幫助已開始 HIV 藥物治療的感染者預防罹患結核病。
感染者的CD4、病毒量與結核病間的關連
泰國紅十字研究中心的 Anchalee Avihingsanon 博士團隊透過分析泰國境內 15 個 HIV 醫療院所的病患資料，試圖釐清感染者在開始 HIV 藥物治療後結核病的發生率。研究對象必須年滿 18 歲，並且在 1999 到 2017 年間開始 HIV 的藥物治療。
研究人員共審視了 9,179 位符合資格感染者的醫療記錄。在這些研究對象中有 61% 是男性，在開始 HIV 藥物治療時，CD4 的中位數為 227，中位年齡為 34.5 歲。
在為期 5 年的研究追蹤期間，共有 442 名研究對象罹患了肺結核（每 100,000 追蹤人年的結核病發生率為 750 人）。這 442 位病患罹患結核病的時間點、人數及比例的關係如下：
進一步分析相關記錄後發現，結核病發生率在第一年最高，然後會隨時間而下降：
透過統計方式來轉換上述的追蹤數字，可以發現：
- 大約有 2-3 人中就有一人，在開始 HIV 藥物治療前三個月內發生結核病
- 在開始 HIV 藥物治療十年之後，大約每 662 人會有 1 人發生結核病，這個比率與泰國當地的非感染人群相似。
在分析研究對象的 CD4 後發現，CD4較低也比較容易發生結核病：
- 20% 的研究對象在發生結核病時，CD4 低於 50。相較於此，有 13% 的研究對象發生結核病時，CD4 高於 500。以此研究的研究對象進行統計分析，在診斷出發生結核病時，他們的 CD4 中位數為 179（IQR 69 -392)。
- 若對照未罹患結核病研究對象的數值，則可發現在開始 HIV 藥物治療時，罹患結核病研究對象的 CD4（141 對 232）及體重（53 對 57 公斤）都比較低。
- 罹患結核病的研究對象，在過去發生過結核病的比例更高（25% 對 8%）。
將研究對象的病毒量納入分析後發現，有 183 位 （41%）的研究對象在發生結核病時，體內的病毒量測不到（< 50 copies/mL），此外透過下列數值的對照分析，則可進一步了解 HIV 感染者的CD4及病毒量與結核病的發生有著密切的關連。
透過研究結果可以得知，泰國距離可以良好控制 TB/HIV 合併感染還有很長的路要走。研究團隊並指出，這可能與結核病篩檢量不夠有關。優化的結核病篩檢方案將能幫助臨床醫師更準確地識別哪些感染者已經罹患潛伏結核病，或既以存在的風險因素（例如：生活在結核病高風險環境中）。提高 HIV 感染者的結核病篩檢，也將有助於改善泰國及其他亞太地區國家結核病預防性治療比率低落的現況。
研究結果顯示，感染者開始進行 HIV 治療時體內的 CD4 數值與發展成活動式結核病之間存在顯著的因果關係。研究團隊建議泰國衛生當局不要忽視該研究的研究對象在開始進行 HIV 藥物治療時，體內 CD4 已普遍較低的狀況，並建議有關當局應實施泰國國內「診斷出感染 HIV 的當下就立即開始治療，以提升 CD4 並控制病毒量」的 HIV 治療政策。
Avihingsanon 博士及其團隊在總結時說：「這些介入措施是解決結核病盛行，和（生活在泰國及其他TB/HIV 高盛行區） HIV感染者死亡率的關鍵因素。因此，如何獲得政治支持讓相關政策得以推動，是目前最急迫的需要。」
參考資料：
Suwanpimolkul G et al. Incidence of active tuberculosis among people living with HIV receiving long-term antiretroviral therapy in high TB/HIV burden settings in Thailand: implication for tuberculosis preventive therapy.Journal of the International AIDS Society 25: e25900, 2022 (open access).
