〔文章加入收藏〕 本文章經愛知識 iKnowledge依編輯所在地醫療現況及閱讀習慣進行編輯及改寫
你怎麼看待「必要」跟「想要」兩者間的分別？
從我自己的經驗來看，很多時候可能會帶著某種美好的期盼去談論「想要」的事物，但卻可能帶著無可奈何的口吻去面對「必要」的內容。
這樣的例子可能多不勝數（當然也有可能會有例外），例如：
在新冠疫情邊境管制多年之後，我實在非常想要出國旅行…
那天回診時我的醫師告訴我，我有必要控制自己吃宵夜的習慣…
如果可以，我大概會希望自己多些「想要」的困擾，而少些「必要」的心煩吧。
但人生從來就沒有那麼簡單，哪怕只是想搞懂這件事究竟是「必要」還是「想要」？有太多的時候、太多的情境可能連身為當事人的自己都難以釐清、難以分辨。
難以釐清、難以分辨的不只是自己的願望清單，也包含跟切身相關的醫療方案。
我必須承認，在讀到這篇報導前，「長效注射型 HIV 治療藥物」對我來說，「想要」的比例好像比「必要」來的高一些。但如果換個情境、或是從其他感染者的角度來看待這個治療方案時，就可能會從「想要」變成「必要」。例如：
對於無法順利吞嚥藥錠的感染者，注射針劑的方案就可能是必要的。
對身處疾病污名壓力下經常性漏藥的感染者，這個治療方案就可能有其必要性。
當然，日後當長效注射型針劑正式在台灣上市時，在面對是否需要換藥改用注射型治療方案的時候，你可以用「我很想使用長效型注射，但我不知道自己是不是有必要換…」這樣的起始句來跟你的醫師或個管師聊聊。相信透過這個溝通與對焦的過程，除了能夠釐清究竟是「想要」還是「必要」之外，也能夠幫助你找到最適合你的治療方案。
如果你對長效注射型針劑 Cabotegravir 和 rilpivirine 還很陌生，在繼續閱讀之前，我們建議你先行閱讀 <從每天變成每個月：長效治療針劑Cabotegravir及rilpivirine> ，這樣能夠幫助你更快速的認識這個新的治療方案。
一項在第 24 屆國際 AIDS 大會（AIDS 2022）並在《Clinical Infectious Diseases》期刊上發表的一個示範項目顯示，對於因為服藥順從性不佳而導致無法成功抑制體內病毒量到測不到狀態的 HIV 感染者來說， 長效注射型針劑 Cabotegravir及rilpivirine可能會是另一個可行的治療方案。
由 ViiV Healthcare 研發的整合酶抑製劑 Cabotegravir，搭配 Janssen的非核苷酸反轉錄酶抑制劑 rilpivirine，是第一款無需每天口服藥錠的 HIV 治療方案。這組藥物組合以 Cabenuva 做為品牌名稱在美國及加拿大上市銷售。不同於以往需要每天口服藥錠進行 HIV 治療，Cabenuva 是一種透過醫療人員每個月（或每兩個月）為感染者進行肌肉注射藥物的治療方案。
如同先前在 CROI 2019 會議上發表過的兩項三期臨床試驗報告。ATLAS 研究評估了該治療方案作為已經固定使用口服 HIV 治療藥錠、且體內病毒量穩定在測不到狀態感染者接續使用該注射方案的可行性。而另一個 FLAIR 研究 則招募了之前尚未開始 HIV 治療的研究對象，從一開始的口服藥錠開始導入治療，之後再轉換為注射針劑的方案，亦可達到體內病毒量測不到的狀態。經上述兩個實驗結果可以得知，以注射 Cabotegravir 和 rilpivirine 兩種藥物做為 HIV 的治療方案將可抑制感染者體內的病毒。
計畫背景及執行方式
歐洲藥品管理局和美國食品藥品監督管理局 (FDA) 在日前均已批准注射型 cabotegravir 和 rilpivirine 用於目前已經穩定接受 HIV 藥物治療、已達到體內病毒量測不到，且對這兩種藥物沒有抗藥性的感染者身上。2021 年 1 月，美國 FDA 核可了這個組合每個月注射一次的治療方案，2022 年 2 月進一步核准了兩個月注射一次的方案，並在 2022 年 3 月取消了該組合需要先以口服藥錠方式導入後才可以實施注射的要求。值得注意的是，因為先前已經批准的基礎臨床試驗僅招募了體內病毒量測不到的感染者參與，因此 FDA 僅批准了該治療方案使用於體內病毒量測不到的感染者。
注射型的治療方案常被認為對於服用藥錠有困難、或是服藥順從性較低的感染者可以起到實質的幫助。但要求使用者需達成體內病毒量測不到的規定，則可能會限制了該治療方案的應用範圍。
因此，加州大學舊金山分校的 Katerina Christopoulos 博士研究團隊進行了一項計畫，希望藉此了解注射型 cabotegravir 和 rilpivirine 是否可以成為因為服用藥錠困難或服藥順從性較低，導致無法達到體內病毒量測不到感染者的治療選項。
該試行方案在舊金山總醫院的 Ward 86 HIV 診所進行。Ware 86 於 2019 年啟動了POP-UP 計劃，為當地約 2,400 位因為沒有保險、而無法接受傳統 HIV 醫療服務的低收入 HIV 感染者提供 HIV 醫療照護。在這邊診治的 2,400 位感染者中，有超過 10% 感染者的病毒量仍處於測得到的狀態。
該計畫針對 2021 年 6 月到 2022 年 4 月間在 Ward 86 開始注射型 HIV 治療方案的 51 感染者進行分析。在這 51 位研究對象的背景資料如下：
- 48 位為男性、2 位為女性、1 位為跨性別女性
- 年齡皆大於 30 歲（中位數為 46 歲）
- 有 60% 的研究對象為『非白人』（主要是黑人或拉丁裔）
- 超過 40% 的研究對象面臨住房的問題（無家可歸或居無定所）
- 大約 50% 的研究對象表示有使用興奮劑
- 39 位感染者至少接受了兩次長效注射型的 HIV 治療藥物注射
- 24 位感染者在開始接受長效注射型的治療方案時，體內病毒量測不到，且 CD4 數值較高（中位數為 706 ）
- 15 位感染者在開始接受長效注射型的治療方案時，體內仍可以測得到病毒量，且 CD4 數值明顯偏低（中位數為 99 ）
該計畫的注射實施方針如下：
- 通常在沒有經過口服 cabotegravir 和 rilpivirine 藥錠導入期就直接進行注射
- 每個月會檢測一次體內的病毒量，如果檢測結果依舊能檢測出 HIV 病毒量，則會在第二次進行注射時進行抗藥性測試。
- 開始時，採每個月注射一次的治療方案，在開始注射治療方案半年後，如果體內病毒量維持測不到的狀態，則可以變更為兩個月注射一次的治療方案。
- 如果研究對象錯過原本預定要回診進行注射的時間七日以上，則會請他們恢復服用參與計畫前的口服治療藥錠，直到他們回到診所再次接受注射。
該計劃亦提供了下列幾項配套支持措施：
- 研究對象可以在指定回診（注射）日的任何時間到 Ward 86 進行注射。
- 一位雙語的工作人員會以電話或短信，提醒研究對象回診再次進行注射，並在研究對象錯過預定注射日時進行追蹤。
- 為沒有達到體內病毒量測不到的研究對象量身訂製支持計畫，這當中可能包括社群的支持、疾病管理、居家醫護服務、街頭醫護服務，以及回診和抽血檢驗的費用補助。
- 提供無家可歸者，在社區診所或行動減害車上接受注射和病毒量檢測。
研究結果
Ward 86 為 51 位研究對象執行的長效注射型 HIV 治療方案，執行成效如下：
體內病毒量
- 參與本計畫時體內病毒量測不到的 24 位研究對象，全數在注射 6 次後，體內病毒量依舊呈現測不到的狀態。這與 ATLAS 和 FLAIR 的研究結果一致。
- 參與本計畫時體內病毒量依舊測得到的 15 位研究對象，當中的 12 位（80%）在注射6 次後，體內病毒量呈現測不到的狀態。
- 參與本計畫時體內病毒量依舊測得到的 15 位研究對象，當中的 3 位體內病毒量至少下降 2 個對數。在這三位中其中有兩位已經感染 HIV 超過十年，並且從未達到體內病毒量測不到的狀況。
服藥順從性
- 87% 的研究對象有按照表定時間回診進行注射。
- 1 位研究對象其中一劑延遲注射、2 位研究對象其中二劑延遲注射。
- 1 位研究對象因需要返國，在離開美國前已恢復使用口服藥錠進行治療。
- 1 位研究對象，在此分析數據截止日前已經比原預定注射日期晚了 7 天。
不良反應及副作用
- 注射型的 cabotegravir 和 rilpivirine 通常是安全的且耐受性良好。
- 注射部位的疼痛感大多為輕度至中度，但有一位研究對象在注射部位出現了蜂窩性組織炎。
- 沒有研究對象因為藥物副作用而決定停止注射治療。
總結與思考
研究作者在總結時提到：「這個小型的長效注射型治療方案的試行計畫，為高度物質使用，及居住條件不佳的感染者帶來了正向的治療可能性…」
同時，研究團隊也同時指出，有 5 位研究對象同時有在接受其他的長效注射針劑治療（例如：精神科疾患或戒癮的相關療程），這也顯示出未來在其他科別合併執行 HIV 長效注射方案的可能性。
於此同時，研究人員也承認，對於體內病毒量無法達到測不到，或（和）無法獲得如同該計畫般高度支持資源的感染者來說，長效注射型針劑可能不是一個合適的治療方案。除了因為這已經超出了歐洲藥品管理局和美國 FDA 對長效 cabotegravir 和 rilpivirine 的使用許可範圍之外，且因為不規律的注射，可能會導致整合酶抑製劑（II）及非核苷酸反轉錄酶抑制劑（NNRTI）的雙重抗藥性，進而可能造成後續需要選擇其他 HIV 治療藥物時的限制。
舊金山提供了完善的 HIV 醫療護理機制，也為無家可歸的感染者提供了許多不同面向的支持服務。更重要的是，該計劃有機會能補足美國現行醫療體制中不足的部分。相較於美國境內許多其他州，加州是少數在州政府的支助計劃中給付 cabotegravir 和 rilpivirine 這組注射型藥物費用的州。
「Ward 86 是一個特例，他們擁有大量的醫護人員、藥劑師、社工師等專業人士的資源來支持並追蹤無法按常規進行 HIV 藥物治療的感染者們… 我們幾乎可以說 Ward 86 無法代表大多數的 HIV 及相關醫療院所的現況… 我不禁想問，究竟有多少感染者可以享有這種”沉浸式”的醫療服務… 如果你所在服務的單位是一般的 HIV 或基礎醫療單位，請不要在你們單位嘗試提供類似這樣的服務… 」波士頓Brigham and Women’s Hospital 的 Paul Sax 博士在相關研究的 Blog 文章中提到。
在該篇文章中他也繼續說到：「儘管如此，我依舊認為像 cabotegravir 和 rilpivirine 這種注射治療方案有其價值，也有必要深入探討。截至目前為止，我們為無法使用口服型 HIV 治療藥錠病患提供的選項非常有限。在極端的狀況下，我們甚至需要用餵食管來餵這些感染者吃藥治療 HIV… 如果這種長效注射型針劑的治療方案能夠成為半數以上無法口服藥錠患者的替代方案，那麼可以因為 cabotegravir 和 rilpivirine 獲救的生命，將比 FDA 批准使用的更多… 」
參考資料：
Christopoulos KA et al. First demonstration project of long-acting injectable antiretroviral therapy for persons with and without detectable HIV viremia in an urban HIV clinic. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, 1 August2022 (open access).https://doi.org/10.1093/cid/ciac631
Christopoulos KA et al. Early implementation and clinical outcomes of long-acting injectable cabotegravir and rilpivirine in a safety-net HIV clinic. 24th International AIDS Conference, Montreal, abstract EPB186, 2022.
Read the abstract on the conference website.
