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在大多數的時候，我其實不太記得過去的自己究竟身處怎樣的情境、面對怎樣的情況、擁有怎樣的資源，以致於在過去的那個當下會做出那樣的判斷。
某次跟大學鮮肉弟弟聊天時，他笑笑著說：「我跟我B喜歡打野砲是因為沒錢開房間，不然你以為在戶外有那麼多蚊子是會多開心…
聽到這番論述的時候，除了驚訝於當事人說明的觀點之外，也讓我想起那個大學時候的自己，是怎樣將「資源有限、創意無窮」這段話最大化的實踐。可現實是，即便我擁有無限的創意，在某些時刻、某些當下就是會因為能運用的金錢實在太少，只能在各種權衡及評估後，捨棄些什麼去成全另一些什麼。
當我在閱讀這篇報導時，我想起那個資源相對沒有那麼充足的自己。
我試著詢問那個大學時期還有剛出社會的我：「你會用 PrEP 嗎？」
那個我不用思考太久就直接回答：「不會，因為我沒錢。而且我也不相信自己會那麼衰…」
這段對話，讓我略略能夠體會，為何這個研究指出「針對未滿 30 歲的男性，PrEP 的有效性只有 23%」？！在 PrEP 有吃就能有效預防 HIV 的科學證據下，一個人是否有足夠的資源可以讓他持續的使用 PrEP 就成了另一個會不會有效的關鍵了。
顧文瑋醫師在《如何預防 PrEP 使用者在停止使用 PrEP 後可能發生的 HIV 感染》一文的本土觀點中提到：「…從台灣本土的角度來看，除了要提升社群對於 PrEP 的認知與使用意願，更重要的是持續而穩定提供可負擔得起的藥物給希望使用 PrEP 的人群。」
願我們在面對 PrEP 這個議題時，能有足夠的支持與資源，讓希望使用 PrEP 做為預防 HIV 工具的每一位都能持續而穩定的使用。
一個法國的研究再交叉分析了「有使用 PrEP 的新確診感染者」與「具相同感染風險卻沒有使用 PrEP 的男性」的數據後發現，若將在研究期間曾停止使用 PrEP 超過三個月的男性使用者納入統計，PrEP 在預防高風險感染群體的總體有效性約為60%。
如果排除曾停止或暫停使用 PrEP 的男性，僅針對持續使用 PrEP 的男性使用者進行統計，其總體有效性為 86%，這個比例與先前其他的研究結果相似。
除了上述的發現之外，來自法國國家藥品和健康產品安全局 (ANSM) 的 Hugo Jourdain 研究團隊還觀察到下列的現象：
- PrEP 在未滿 30 歲的男性使用者中只有 26% 的有效性，而在 40 歲以上的男性使用者則為 83%。
- 儘管在收入很低的男性群體中只有極少數的 HIV 感染案例，但如果針對 PrEP 在該群體的有效性進行分析，則近乎為零，甚至可能是負數。這樣的低成效可能與該群體難以持續使用 PrEP 有關。
關於該研究
該研究數據取樣自法國衛生單位的資料庫，當中也包括了法國公衛系統在最剛開始五年免費提供的使用者數據（包含每日吃 (daily taken) 及要發生性行為前吃 ( on-demand / event-driven ) 的兩種使用方案）。
就好比之前全國或全州規模（如：澳洲新南威爾士或蘇格蘭）的大型研究提到的，無論有沒有使用 PrEP，面臨感染 HIV 的風險是一致的，這也是為什麼 PrEP 能在其中降低感染率。
為了進一步釐清 PrEP 的預防成效，研究團隊從 2016 年 1 月至 2020 年 6 月間新確認感染 HIV 的 256 位男性（後續稱為「確診組」）中取樣，並與同時期未感染 HIV且被研究團隊定義同樣有高感染風險的 1,213 位男性（後續稱為「對照組」）進行對照，希望透過上述兩組的對照了解使用 PrEP 做為預防措施的預防效果。
因為該資料庫只有紀錄了處方、診斷程序及診斷結果，沒有研究對象行為的相關數據。因此，研究團隊以「篩檢次數」做為評估研究對象感染風險的標準，並以下列的標準做為高感染風險族群的定義：
- 在為期兩年的研究期間內至少接受過四次 HIV 篩檢和一次 STI （性傳播感染症，也就是一般說的「性病」）篩檢
- 在研究間之後，至少接受過一次 HIV 篩檢
經比對，研究時期內在法國年齡介於 18 到 65 歲的男性中，有 46,706 位男性被研究團隊納入「高感染風險族群」的分類中，在當中有 28,352 位（61%）男性是 PrEP 使用者，而另外的 18,354 位（39%）則沒有使用過 PrEP。
研究結果
在高感染風險族群的男性中，有 256 位在研究期間被診斷出感染 HIV。在這 256 位新增感染者中，有 73 位（29%）曾使用 PrEP 預防 HIV，有 71% 未曾使用 PrEP 預防 HIV。這也代表著總體有效性約為60%
研究團隊分別針對研究對象使用 PrEP 預防 HIV 的時間長短、停用或暫停 PrEP 情形、年齡、生活區域進行分析，有以下發現：
- 使用 PrEP 預防 HIV 的時間長短
- 78% 新增感染的研究對象，在研究期間使用 PrEP 的時間不到一半
- 7% （5位）新增感染的研究對象，在研究期間使用 PrEP 的時間超過 75%
- 40% 未感染且有使用 PrEP 的研究對象，在研究期間使用 PrEP 的時間不到一半
- 40% 未感染且有使用 PrEP 的研究對象，在研究期間使用 PrEP 的時間超過 75%
- 停用或暫停 PrEP 情形
- 在 73 位新增感染且有使用 PrEP 的研究對象中，有 64 位（佔 88%）在研究期間曾停止使用 PrEP
- 在曾停止使用 PrEP 的 64 位研究對象中，有 34 位後來重新恢復使用 PrEP
- 在這 34 位後來重新恢復使用 PrEP 的研究對象中，有 47% 感染了 HIV
- 如果只針對沒有停用或暫停使用 PrEP 記錄的研究對象進行分析，那麼只有 10 位在使用 PrEP 的期間感染了 HIV。這也代表著在沒有停藥的狀態下 PrEP 的有效性為 86%。
- 年齡
- 對於 30 歲以下的男性，PrEP 的有效性僅為 26%
- 對於 30 多歲的男性，PrEP 的有效性為 66%
- 對於 40 歲以上的男性，PrEP 的有效性則為 83%
- 生活區域
- 生活在人口超過 200,000 人大城市的研究對象，PrEP 的有效性為 65%
- 生活在人口少於 10,000 人小城鎮的研究對象，PrEP 的有效性僅為 28%
- 生活在巴黎的研究對象，PrEP 的有效性為 67%
- 生活在法國境內 HIV 高流行區域的研究對象，PrEP 的有效性為 70%
- 生活在法國境內 HIV 低流行區域的研究對象，PrEP 的有效性僅為 24%
研究應用與限制
這項研究的目的是希望藉由對照感染風險類似的 PrEP 使用者和非使用者，用以釐清 PrEP 實際的有效性。
然而，研究團隊也承認在「高感染風險」的定義上，有其限制性。該研究是用 HIV 及 STI 的篩檢次數去定義研究對象的風險級別。但這樣的設定，可能會忽略（或遺漏）一些不常（或根本不）篩檢的高風險族群。而這樣的限制也極有可能造成統計上的偏差，並對研究結論產生影響。且相對於法國每年 1,000 多例的新增感染病例，該研究納入的新增感染者只有 256 位，這樣的比例可能無法具體反映法國的現狀。另一方面，因為該研究也無法針對 PrEP 使用者是否正確的使用 PrEP 進行相關統計，這也可能會對研究結果造成影響。
即便該研究有上述的限制性，「PrEP 對於年輕男性的群體有效性偏低」這個近期已經有許多研究提到的結論依舊引人注意。有學者在評論該研究時則提到，有關單位需思考並採取更加符合時代且客制化的干預措施，以提高 PrEP 在年輕男性中的可及性、服藥順從度和持續性。
參考資料：
Jourdain H et al. Real-world effectiveness of pre-exposure prophylaxis in men at high risk of HIV infection in France: a nested case-control study. Lancet Public Health 7, e529-e536, June 2022. See https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00106-2.
Coyer L and Hoornenborg E. Reaching the full preventive potential of HIV pre-exposure prophylaxis. Lancet Public Health 7, e488-e489. See https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00116-5.
