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上次讓你感覺「躍躍欲試」，是什麼時候？
最近當我瀏覽網頁時，網路演算大神，時不時的就會推波一些訊息給我。這些幾乎可說是強迫接收的訊息，包含影評、搞笑影片、寵物影片，在當中也包含了一些慢性病的藥物資訊。老實說，這些藥物影片如果提及的藥物跟自身相關，有些時候真的會讓我有「躍躍欲試」的感覺。舉例來說，如果每週吃顆藥，就可以控制血糖，不用為了吃什麼、吃多少而煩心，也不用乖乖定時運動。這樣的內容實在會讓我想買回來試試看。
但人就是這樣，總會在理性及感性之間拉扯，對吧？！
就在我點進去，想著一次買好幾盒回來囤著一週吃一顆的時候，腦袋竟開始出現：「真的有效嗎？有研究根據嗎？會不會有藥物交互作用？這顆藥的產地是哪？會不會吃了之後反而打亂了原本的治療計畫，讓後續的治療變的更困難？」當感性的思維逐漸被理性的思考取代時，我就會稍稍停下腳步，想試著釐清這些問題。
當面對 HIV 長效型注射治療針劑時，我也會有類似的思考。
我常在想，如果可以一兩個月打一針進行治療就太好了。這樣就不用每天設定鬧鐘吃藥、出國旅行時也不用帶著藥物、也不會因為帶著 HIV 治療藥物被某些國家拒絕入境… 一、兩個月打一針，這樣的治療處方實際上可以為身為感染者的我帶來不少的便利。
而另一方面，我也會開始思考這個新藥有哪些我需要先知道、需要先與醫師討論的細節？例如：對我來說可不可以穩定維持在病毒量測不到的狀態？藥物副作用是什麼？會不會跟其他慢性病治療藥物產生交互作用？如果需要出國超過兩個月那可以怎麼處理？健保有沒有給付？甚至是這篇研究中提到的「我會不會原本就對 NNRTIs （非核苷酸反轉錄酶抑制劑）有抗藥性」？
這次要與各位分享的這篇德國研究，就為這些疑問提供了德國當地的經驗提供參考。但請容許我提醒一下，如果你對任何一種藥物躍躍欲試，請跟你的醫師深入聊聊吧。
我們之前曾在<從每天變成每個月：長效治療針劑Cabotegravir及rilpivirine>中，詳細的介紹了這款長效注射型 HIV 治療處方的治療原理、實際的注射方式、副作用等。如果你對這款處方還沒有那麼清楚，我們建議你可以先行閱讀，相信這將可以讓你更快速且全面的了解這款 HIV 治療藥物處方。
一項在德國執行的長效治療針劑 cabotegravir及rilpivirine （後續簡寫為：CAB/RPV）示範計畫的初期數據顯示，研究對象在使用該處方進行治療六個月後（也就是在進行四次注射後），且對於 HIV 治療的滿意度提升。於此同時，有 89.5% 的研究對象仍持續以該處方進行 HIV治療，並將體內病毒量控制在測不到（< 50 copies/mL）的程度。
在 230 位研究對象中，有 22 位沒有持續採用該處方進行治療，或是無法達到病毒量測不到。在參與研究後的第六個月時，有 2 位研究對象符合定義中的「HIV病毒抑制失敗」（定義為連續兩次體內病毒量 > 200 copies/mL），另外有 4 人體內病毒量 > 50 copies/mL。另外還有 6 位因為無法忍受注射部位的不良反應（如注射部位疼痛、紅腫等）而停止使用該處方進行 HIV 治療。
在 HIV病毒抑制失敗的 2 位研究對象中，其中一位應該不符合參與該研究的條件，他在參與該研究之前已經有使用含 NNRTI （非核苷酸反轉錄酶抑制劑）藥物的治療失敗紀錄，這也導致他對 rilpivirine 具抗藥性。而另一位研究對象的病毒抑制失敗原因，則暫時無法得知。
關於本研究
慕尼黑 Goetheplatz 社區健康中心的 Celia Jonsson-Oldenbüttel 博士在國際 HIV 感染治療藥物大會（HIV Glasgow 2022）會議中發表了名為「CARLOS」的研究數據。該計畫由製藥商 ViiV 出資贊助，其目的是希望了解在柏林、科隆、慕尼黑的六家醫療院所中，接受長效治療針劑 CAB/RPV 進行 HIV 治療感染者的治療情形。
在使用 CAB/RPV 治療之前，所有的研究對象都已經使用了其他藥物處方進行治療，並且體內病毒量已經抑制到測不到的程度。這個研究則是將已經改用 CAB/RPV 進行治療超過六個月的感染者納入分析。
230 位研究對象大多都有先試服用一個月口服型的 CAB/RPV 藥錠，藉以觀察是否會產生嚴重的藥物副作用或其他不適合注射的狀況。在一個月的口服導入期之後，會有兩次每次間隔一個月的注射，之後再調整為每兩個月注射一次。該研究將持續三年，在其間也將持續招募更多的感染者改採長效注射型 CAB/RPV 處方。
經調查，研究對象換藥至長效注射型 CAB/RPV 的原因如下：
- 92% 的研究對象表示是出於個人喜好所以換藥
- 5% 的研究對象是因為使用口服型藥錠的服藥順從性不佳，醫師建議換藥
- 3% 的研究對象是因為吞嚥困難或吞嚥會感覺噁心等醫療因素所以換藥
研究對象的背景資料如下：
- 95% 為男性，這也反映出男性依舊佔德國 HIV 感染者的大宗
- 平均年齡為 43 歲
- 平均接受 HIV 藥物治療的時間為八年，有 45% 的研究對象在之前至少接受過三種 HIV 治療藥物處方
- 該調查未取得研究對象的種族、國籍等相關資料
研究結果
若以傳統病毒學上認定可能造成病毒抑制失敗的風險進行評估，則有以下發現：
◎ 2% 的研究對象感染了 A6 或 A1 亞型的 HIV
◎ 12% 的研究對象 BMI 超過 30，屬於定義中的肥胖
然而，最大的隱憂是沒有在換藥前進行抗藥性評估。也就是說可能有部分的使用者本身就對整合酶抑制劑或 NNRTI 存有抗藥性，但由於病毒 DNA 抗藥性的檢測費用昂貴，一般醫療院所大多只會從過往的治療用藥記錄進行評估，這也可能導致該使用者對 rilpivirine 具抗藥性進而造成病毒抑制失敗的結果，就像本研究中其中一位病毒抑制失敗的研究對象一樣。
本表係引用自台灣愛滋病學會2020年修訂之<愛滋病檢驗及治療指引 第六版>
在換藥 6 個月後，共有兩位研究對象確認抑制病毒失敗。就好像我們在文章一開頭就提到的，其中一位是因為本身含有對 NNRTI 藥物成分的抗藥性，但另一位目前還找不到病毒抑制失敗的原因。
這位研究對象本身沒有前面提到的風險因素，也都在正確的時間回診注射。但即便如此，依舊發生了病毒抑制失敗的結果，且在病毒抑制失敗之後，體內的病毒檢驗出大量的抗藥性突變。截至目前為止，還無法確認為何會產生這樣的抗藥性突變。
在合計 866 次的注射後，產生的藥物副作用及不良反應統計如下：
- 55 位研究對象（佔5%）出現了 218 次注射部位的不良反應（如疼痛、紅腫等），經評估大多屬於輕度不良反應。然而，有 6 位研究對象因此退出該研究。
- 21 位研究對象，共回報了 50 起其他的藥物不良事件，最常見的是發燒、注射以外部位的疼痛、頭痛、疲倦、睡眠障礙，以及噁心。其中一些不良反應在一個月的口服導入期就已經發生。經評估大多屬於輕度不良反應，其中有一例經評估為嚴重的不良反應，但該不良反應可能是焦慮症惡化所致。
若針對研究對象的回診狀況進行統計，則有以下發現：
- 91% 的研究對象，在預定回診注射的前後一周內回診進行注射
- 19% 在預定回診注射的當天回診進行注射
- 43% 在預定回診注射的前一週回診進行注射
- 29% 在預定回診注射的後一週回診進行注射
- 5% 的研究對象，比預定回診注射日提早一週以上回診注射
- 8% 的研究對象，比預定回診注射日延遲一週以上回診注射，在這當中有一半的延遲超過兩週。
所有延遲一週以上回診注射的研究對象都會給予一星期的口服藥物，以補足體內不足的藥物濃度。
該研究還透過一份問卷來分析研究對象對於該處方的滿意度。這份問卷共有 11 個題目，研究對象針對每個問題給予 0 到 6 的評分（0 分為「完全不滿意」、6 分為「完全滿意」）。調查結果如下：
- 研究開始時的平均分數為 3 分（滿分為 66 分）
- 在使用 CAB/RPV 進行治療六個月後平均分數上升到 6 分
最大的隱憂還是在換藥前有沒有進行抗藥性評估，誠如另一項在 HIV Glasgow 2022 發表的研究提到的，該處方的使用者若有兩項以上的風險因素（如：抗藥性、感染 A6/A1 亞型病毒和肥胖等）將更有可能發生病毒抑制失敗的結果。
參考資料：
Borch J et al (presented by Jonsson-Oldenbüttel C). Six-month outcomes of every 2-months long-acting cabotegravir and rilpivirine in a real-world setting: effectiveness, adherence to injections and patient-reported outcomes from PLWHIV in the German CARLOS cohort. International Congress on Drug Therapy in HIV Infection (HIV Glasgow), abstract O43, October 2022.
