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可以怎樣增加 PrEP 的使用人數呢?讓我們看看其他國家怎麼做?

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醫藥資訊引用及翻譯自 nam aidsmap: Who, what, where and when: tailoring PrEP services to increase uptake

本文章經愛知識 iKnowledge依編輯所在地醫療現況及閱讀習慣進行編輯及改寫

有段時間我非常喜歡看日本的「職人劇」,無論是廚師、工廠老闆、醫師、家政婦、老師、律師…透過這些真實存在我們生活周遭從業人員的堅持,總讓我在觀看之後,重新檢視自己如何看待自己的工作,也回頭思考自己是否還記得投身這個行業的初心。

在這些職人劇中,有個類別的職業總會讓我覺得「真的有這樣的人嗎?」他們可能是公平交易委員會的職員、偏鄉再生協會的基層人員…是的,在很多的時候我不禁會想這些受聘於國家及全民的「公務員」,是否真有可能擁有「職人精神」?是否真的有可能為了自己相信、堅持的信念,全力投入,甚至為了帶來改變而不惜挑戰體制?我相信當然有這樣的熱血公僕。他們在所處的公家機關發揮影響力,並試著帶來正向的改變,讓台灣越來越好。

這次要跟各位分享的這篇報導,當中也讓我感覺到政策制訂者的熱血。並且也讓我看見,這些來自不同國家的政策制訂者,如何在了解需求及使用者特質後,試著改變傳統的作法、找出創新且符合使用者需求的作法,在自己可及的業務範圍內帶來改變。

謝謝為愛滋政策付出心力的每一位。也期待台灣在公衛政策及相關的作法上能越來越與時俱進,且越來越貼近使用者及病患的需求。

在第24屆國際愛滋病大會(AIDS 2022)上來自不同國家的公衛專家及學者,分享了以使用者需求做為思考核心,且以擴大 PrEP 使用者人數做為目標的創新作法。這些因地制宜的作法都是以不同以往的方式,盡可能貼近當地 PrEP 使用者的需求,進而提高了 PrEP 的使用率、且自 2021 年起讓 240 萬人加入使用 PrEP 做為 HIV 預防工具的行列。

這些來自世界各地的「創新作法」,分別依據使用者的需求,針對 PrEP 相關的「時間」、「人員」、「地點」及「配套」進行調整,以強化使用動機並降低使用障礙。

「時間」的創新作法

肯亞進行了一項每 6 個月給予一次 PrEP 藥物,搭配 HIV 自我篩檢的相關研究。研究發現,一次給予 6 個月的 PrEP 藥物且將回診次數減少一半,將不會對 HIV 的篩檢、PrEP 的使用意願及服藥順從性造成影響。

在肯亞,PrEP 主要是由 HIV 專責醫療院所提供,依據當地的規定,這些醫療院所需要為 PrEP 使用者每三個月進行一次定期的 HIV 篩檢。但這樣的規定,如果使用者想要持續的使用 PrEP 做為 HIV 的預防措施,就可能需要面對漫長的候診時間、額外的交通費用,以及伴隨 HIV 專責院所而來的疾病污名。因此,研究人員進行了一項隨機試驗,希望可以了解降低回診次數會造成怎樣的影響。

從 2018 年 5 月到 2020 年 2 月,495 名年齡在 18 歲以上的參與者進行了第一次為期一個月的追蹤,他們被納入並追蹤。最大的群體(40%)是女性自己參加,33% 是配偶HIV+的男性,而 26% 是配偶HIV+的女性。他們被隨機分配到干預組(PrEP 補充以覆蓋下一次診所就診前的六個月,並提供兩次 HIV 自檢)或標準護理組(PrEP 補充以涵蓋下一次診所就診前的三個月,所有在診所進行 HIV 檢測)。

Katrina Ortblad 博士告訴會議,在為期 12 個月的訪問中,干預組 73% 和標準護理組 72% 回到診所。在干預組和標準護理組中,70% 的參與者在過去六個月內進行了 HIV 檢測,而干預組中 60% 的參與者在 12 個月時補充了 PrEP,而標準護理組中這一比例為 63%,因此證明了非劣效性。在自行註冊的女性亞組中,干預組顯著提高了 PrEP 的依從性(35% 對 18%)。

這些發現表明,在不影響 HIV 檢測、保留或依從性的情況下,可以將 PrEP 服務頻率減少一半。

這個研究從 2018 年 5 月持續進行到 2020 年 2 月。共有 495 位年齡在18歲以上、在使用 PrEP 一個月後首次回診的使用者被納入該研究。該研究的研究對象背景如下:

  • 40% 是自願參與研究的非感染者女性
  • 33% 是男性非感染者(他們的相異伴侶是 HIV 感染者)
  • 26% 是女性非感染者(她們的相異伴侶是 HIV 感染者)

這 495 位研究對象被隨機分配到以下的兩個組別:

  • 實驗組:一次給予 6 個月的 PrEP 藥物、及兩組 HIV自我篩檢試劑,並需要在 6 個月後回診。
  • 對照組:一次給予 3 個月的 PrEP 藥物,並在看診的醫療單位進行所有的 HIV 篩檢,並且需要在 3 個月後回診。

Katrina Ortblad博士在 AIDS 2022 的會議上提出了下列的研究結果:

  • 在為期 12個月的研究期間,實驗組有 73% 、對照組有 72% 的使用者有按照約定的時間回診。
  • 兩組合計有 70% 的使用者在過去的 6個月內進行了 HIV 篩檢。
  • 而在12個月之內,實驗組有 60% 、對照組有 63% 的使用者再次申請使用 PrEP
  • 在自願參與研究的女性研究對象中可以發現,實驗組使用的配套作法顯著提高了 PrEP 的服藥順從度(35% 比 18%)。

上述的研究結果表明,以肯亞當地的狀況而言,減少一半 PrEP 回診的次數,並不會對 HIV 的篩檢、PrEP 的使用意願及服藥順從性造成影響。

「人員」的創新作法

根據巴西衛生部 Ana Kolling 博士的研究,巴西境內可由護理師開立PrEP 的政策,讓巴西每個月增加了 11% 的 PrEP 使用人數。

巴西衛生部在 2020 年改變了過去只能由特定城市醫師開立 PrEP 處方籤的作法,核准護理師在通過簡短、線上、公開的訓練課程後,就可以開立 PrEP 處方籤。

藉由護理師開立處方籤這個作法,大幅度增加了該國非主流群體取得 PrEP 的機會。 據統計,在 2020 年 7 月到 2021 年 7 月這個期間,該國為非主流群體開立處方籤的狀況如下:

除了上述的差異以外,在過去,巴西大多數的 PrEP 使用者都是白人,但由於護理師開立 PrEP 處方籤的政策鬆綁,自 2021 年 9 月以來,巴西的黑人 PrEP 使用者已提高佔比到 63%。

透過開立 PrEP 處方籤「人員」的創新,不僅可以擴大 PrEP 的使用人數,且更有機會減少各群體之間醫療資源分配不均的情形。

「地點」的創新作法

越南則在 AIDS 2022 會議中說明了他們如何透過創新的「地點」擴大了 PrEP 的使用人數。

回顧越南的 PrEP 實施歷程,他們在 2017 年先行在境內兩個省 8 個醫療單位進行前趨試行計畫,並在 2018 年 11 月核准全國開立並使用 PrEP。截至 2022 年 7 月,已經可以在越南境內 29 個省份的 210 家醫療院所取得 PrEP。

越南可以合法取得 PrEP 的地點並不侷限於醫療院所。還包括以服務男男性行為(MSM)及跨性別女性的社群健康中心、HIV 專責院所、私人診所、遠端視訊醫療院所、地方衛生局等地點,都可以合法取得 PrEP。不僅如此,越南政府還開放了行動外展醫療服務及藥局等通路(方式),以提升 PrEP 取得的便利性。

越南愛滋管制局的 Huong Phan 博士在會議中透過分享 2021 年 Bà Rịa–Vũng Tàu 省的案例,來說明 PrEP 使用者與多元服務地點的關係。該省分的 3,432 位 PrEP 使用者開始使用 PrEP 的地點統計如下:

  • 公立 HIV 專責院所,佔 32%
  • 社群健康中心,佔 32%
  • 遠端視訊醫療院所,佔 23%
  • 私人診所,佔 10%
  • 行動外展醫療服務,佔 2%

「配套」的創新作法

泰國 IHRI 研究所的 Narukjaporn Thammajaruk 博士在大會中提到,在泰國,性傳播感染症(STI,也就是俗稱的性病)的篩檢及 PrEP 的相關服務,都會在關鍵社群的健康中心中同步提供。民眾在進行 PrEP 相關服務時(如:篩檢、開立處方、追蹤回診等),也可以在該地點同步進行梅毒、淋病、披衣菌,和 C 型肝炎的篩檢。

為了幫助民眾節省時間,泰國發展出一套簡便的醫療照護流程,民眾在事前可以透過網路或電話進行風險評估,到健康中心時僅需完成抽血後就可以離開。篩檢結果出來的時候,中心會通過 eMail 、通訊 APP 、簡訊,或電話的方式告知篩檢結果,如果篩檢結果呈現陽性,會在 7 天之內透過網路開立處方籤,並透過遠端醫療系統進行後續的追蹤。

在 PrEP 相關服務地點,同步提供上述這些配套措施將可有效降低民眾面對 STI 篩檢時的心理障礙。

WHO 的指引也提供了一些參考作法

世界衛生組織(WHO)在 AIDS 2022 會議中發表了一新的 PrEP 實施指引,希望透過這份指引幫助各國在後續的 PrEP 實施計畫中,可以依據該國的狀況,以創新、訂製的作法擴大 PrEP 整體使用人數,並進一步降低 HIV 的新增感染。你可以點擊這裡下載這個實施指引的 PDF 檔案。

參考資料:
PrEP-ing for 2030: Why optimization and scale-up of the PrEP service and product mix is critical to addressing unmet PrEP need and supporting effective use towards 2030 HIV prevention goals. 24th International AIDS Conference, Montreal, satellite session SA004, 2022.
View the details of this session on the conference website

Expanding access to PrEP through differentiated service delivery: Lessons from COVID-19 adaptations. 24th International AIDS Conference, Montreal, satellite session SA048, 2022.
View the details of this session on the conference website.

Ortblad K et al. The effect of six-month PrEP dispensing supported with interim HIV self-testing on PrEP continuation at 12 months in Kenya: a randomised implementation trial. 24th International AIDS Conference, Montreal, abstract OAE0105, 2022.
View this abstract on the conference website.