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學校及臨床醫學教育對我看感染者的影響

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作者:Hi,Dr.V團隊 游士緯牙醫師
特別感謝:伊果大叔 協助校稿

真正額外的、特別的教育準備,
其實是心態建立,
如何一視同仁地為患者看診。

為HIV感染者看牙問診,是否需要特別的學養?

針對這個問題,我只能說,
是的,需要足夠的預防措施學養;
但同時間,我也要說,
並不需要「特別的」學識背景。

該怎麼解釋這似是而非的答案呢?
讓我先從我自己的學習背景說起。

大學 /
身為陽明牙98級(92年入學),是第一屆醫三牙二合併上課的學生。一年級課表塞滿了醫學系一、二年級所必修的專業課程,只為了升上二年級時能順利銜接醫學系三年級共同上課的課程。在水深火熱之中,其實幾乎感覺不到自己是名牙醫系的學生,所幸當時有門牙醫學概論課程。課程中,有國內領先採用,與國外醫學教育同步的「問題引導式教學」(Problem-based learning, PBL),也略略介紹了牙醫系三年級後牙醫本科的學習課程。在學期快結束時,有位提供HIV感染者看診的牙醫師,受邀來分享他的心路感想。在當時大家還視愛滋病為絕症,為感染者看診時內心壓力是多麼大,以及來自家人與配偶阻力,希望他不要做這麼冒險的事情;萬一被傳染,不但牙醫的生涯就毀了,家庭又該如何維持。搞得他每次看診都像林覺民一樣,要寫〈與妻訣別書〉,慷慨赴義似的,為感染者看牙治療。也提到他是如何徹底執行感染控制,保護自己也保護其他病患。

在大學課程裡,我所學習到的「一般性預防措施」(universal precautions),是假定每位病患都是血液傳染疾病的帶原者,所以會使用戴手套、手術口罩等措施,來預防血液及帶血體液的暴露而造成感染,例如B型肝炎、C型肝炎及HIV病毒等。1996年美國CDC將「一般性預防措施」概念延伸,預防未知新型態的呼吸道病毒,例如:SARS、MARS以及現在的COVID-19並改稱為「標準常規預防措施」(standard precautions)。所謂的「標準常規預防措施」是,不僅只考量存在血液、體液的暴露風險,同時還考慮到空氣、飛沫等傳染途徑。包含呼吸道防護的N95口罩、防噴濺的面罩以及隔離衣等個人防護裝備使用。

綜合了課程上的學習心得,以及為HIV感染者看診的牙醫師現身說法的經驗分享,我了解到,面對HIV感染者的牙科診療,只要好好做好標準防護措施、實踐預防針扎的措施(單手回套針套、在清消器械時配戴較厚手套,先初步刷洗後送消、使用安全針具、刀具,以及確實回收尖銳器械,並妥善地放置或丟棄至回收桶等)就能心無罣礙的當作一般病患一樣看診,不會因為心理有額外壓力造成失誤。

實習研究所 /
在台北榮總實習時,看到醫學系的老師們在接受緊急病患時,根本沒有餘裕去查明該位病患有無傳染性疾病,就開始進行常規的急救和醫療處置;即使過程中醫護同仁得知該病患是HIV感染者也不會中斷手頭的治療,來進行額外的預防措施,只為了「更加完備防護」自身受到傳染的可能。就連身處高位的主治醫師都以身作則,無分別的為一般病患及HIV感染者治療。依循著這樣以身作則的風範,底下跟隨的住院醫師們也勇敢地投入,只為爭取關鍵的一分一秒,好能夠從死神的手中救回病患。當時身為實習醫師的我深受震撼及感動,真的能驕傲地向世人表示:「當我進入醫業時,病人的健康應為我輩首要的顧念;我將不容許有任何考量介乎我的職責和病人之間。」(節錄自希波克拉底醫師誓詞)也讓我想起陽明的校訓:「We’re second to none!」

在台大臨床牙醫研究所李苑玲醫師的指導下,我接受牙髓病學的專科訓練,更是為我日後提供HIV感染者提供進階的複雜根管治療,奠基了方向和學術及臨床基礎。從李醫師自身非常重視診間的感染控制流程:包括無菌區和操作區分離、穿脫手套及洗手時機、進行治療前的消毒,以及器械和操作區域保持無菌概念。此外,她也不會為了繁瑣的治療流程,就對於感染控制流程折衷讓步。身為主治醫師的她,更親自為感染者看診,沒有丟包給總醫師進行治療,讓我深感欽佩。不是每位主治醫師都願意這樣做。

PGY導師 /
在診所,身為PGY導師的我,是幫正式進入牙科治療的學弟妹提供自身臨床治療經驗分享與負責教學。因為自己在診所就會替HIV感染者看診,也會將更新的HIV知識和感染控制的觀念與學弟妹分享。

其中包括U=U(測不到病毒量=不具感染力,治療即預防傳染),由於台灣良好的公衛體系控制得當,於2021年已達90%已知確認並列管;94%列管感染者已開始服藥控制;95%服藥控制的感染者已達到測不到病毒量的公衛目標,超過全球控制目標。在台灣,HIV服藥控制的感染者基本上與患有慢性病的一般人餘命沒有差異等觀念。

介紹到此,相信大家能比較了解,為何我認為,為HIV感染者看診,需要足夠的預防措施學養;但同時間,並不需要「特別的」學識背景。因為,即使未在病歷上註記為帶原的患者,我們仍需要遵照「標準常規預防措施」在進行處理。

然而,真正「額外的」、「特別的」教育準備,其實是心態建立,如何一視同仁地為患者看診?我覺得惟有身教,才能在後進的學弟妹心中種下一個「成為HIV感染者友善牙醫師」這樣的種子。興許,過些時日,能夠扎根萌芽。